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        1. 中國雄激素性禿發診療指南

          皮膚美容李遠宏教授 2021-09-10 06:55:04

          雄激素性禿發(androgenetic alopecia,AGA)既往稱為脂溢性脫發或早禿,是一種發生于青春期和青春期后的毛發進行性減少性疾病。在男性主要表現為前額發際后移和(或)頭頂部毛發進行性減少和變細,也稱為男性型禿發(male pattem alopecia),在女性主要表現為頭頂部毛發進行性減少和變細.少部分表現為彌漫性頭發變稀,發際線不后移。稱為女性型禿發(fe~male pattem alopecia)。本病的患病率在不同種族有明顯不同,白種人的發生率較高。黑人和黃種人較低。我國最新流行病學調查顯示,本病在我國男性的患病率為21.3%,女性患病率為6.0。本病對患者的心理健康和生活質量有重要影響,如能早期診斷并進行正確治療,大部分患者可獲改善。

          1 病因與發病機制

          1.1 遺傳因素

          AGA具有遺傳傾向性,國內流行病學調查顯示男性AGA患者中有家族遺傳史的占53.3%~63.9%,父系明顯高于母系。全基因組掃描和定位研究發現了若干易感基因,但尚未發現致病基因。有研究發現脫發區雄激素受體基因呈高表達。此外,5僅一還原酶缺陷者不會發生男性型禿發,提示5號染色體sRD5A1基因和2號染色體SRD5A2基因與AGA相關。AGA和多囊卵巢綜合征有相同的染色體10q24.3位置的CYPl7基因變異,說明有一定的基因相關性。

          1.2 雄激素

          男性閹割者不發生AGA,給予雄激素替代治療可使基因易感者出現脫發,發生AGA.停用睪酮可以阻止脫發的進一步發展,提示AGA與雄激素有關。男性雄激素主要來自睪丸,主要為睪酮,腎上腺皮質可合成少量脫氫表雄酮和雄烯二酮。女性雄激素主要由腎上腺皮質合成,卵巢也可少量分泌,女性的雄激素主要是雄烯二酮,可被代謝為睪酮和5僅一二氫睪酮(DHT),DHT是導致AGA的重要分子。頭皮毛囊是雄激素的靶器官之一.全身和局部雄激素代謝的異常改變是AGA發病過程中的重要環節。睪酮和雄烯二酮通過5僅一還原酶催化轉化DHT。男性AGA頭皮活檢標本研究顯示,前額頭頂部脫發區毛囊Ⅱ型5僅一還原酶活性明顯高于枕部非脫發區毛囊。且脫發區頭皮睪酮轉化為DHT能力明顯增加。DHT與毛囊細胞上的雄激素受體結合后發揮生物學作用,可使毛囊微小化,生長期的毛發逐漸變細,毛發生長周期縮短.其結果使原本粗黑的毛發逐漸變成淺色的毳毛,最終由于毛囊萎縮消失,毳毛也脫落,形成前額部、冠狀區至頭頂部的禿發。而脫發區周圍的顳部和枕部頭皮因DHT含量不增加,毛發并不脫落或脫落較少。

          1.3 其他因素

          毛囊及其周圍組織存在多種生長因子和細胞因子i轉化生長因子(TGF)一B1和TGF—B2,可以引起毛囊周圍纖維化.誘導細胞凋亡.而使毛發提前進入退行期及休止期,毛囊萎縮變小,頭發生長期縮短。有研究發現AGA患者脫發區毛囊的真皮乳頭和毛球部(ARA70)p亞型表達低于非脫發者,推測ARA70的減少可能導致了毛囊生長的遲緩而最終引起毛囊的微型化。有認為女性AGA主要與性激素結合蛋白濃度下降和游離循環睪酮的增高有關。早發性或嚴重型的女性AGA患者可伴隨病理性的高雄激素血癥??诜剐奂に厮幬?以抑制卵巢雄激素產生)主要干擾睪酮與其受體的相互作用,而口服常規劑量非那雄胺治療無效。

          2 臨床表現與分級

          AGA是一種非瘢痕性脫發,通常在青春期發病,表現為進行性脫發或頭發稀疏。男性AGA早期表現為前額和雙側鬢角發際線后移.或枕頂部進行性脫發,最終使頭皮外露。Hamilton—Norwood分級嘲將男性AGA共分為7級12個類型,包括8個經典類型及4個變異型。少數男性患者表現為頭頂部頭發彌漫陛稀疏,而前額發際線不后退,與女性AGA表現類似。Hamilton—Norwood分級的缺點是過于瑣碎,且描述缺少遞進,使得該方法難以記憶和使用。Ludwig將女性AGA根據嚴重程度分為3級同。2007年Lee等提出一種新的通用分級法——基本型和特定型分級(BASP),該分級根據發際線形態、前額與頂部頭發密度分級,包括4種基本型和2種特定型(圖1、表1),兩者結合得到患者的最終分級。BAsP對男性和女性同樣適用。BASP是一種針對AGA的新型、分步式、系統性、普遍適用的分類方法,不受患者種族或性別的影響。BASP分類法有其優越性,以遞進式和全面性為其特征,準確性與一致性較高,容易記憶、臨床應用方便實用,因此本指南推薦BASP分類法。


          脫發分為4種基本型(L、M、c和u)和2種特定型(V和F)?;拘椭盖鞍l際線的形狀,而特定型則代表特定區域的頭發密度(前額和頭頂)。脫發嚴重性判定由基本型和特定型結合確定

          圖1雄激素性禿發BASP分類法


          3 輔助檢查


          對于早期和不典型的病例,以及藥物治療效果的評判等,需要進行毛發專業中臨床技術和專業設備檢查,以利于診斷。常用的輔助檢查包括全頭照相、拉發試驗和毛發鏡檢查等。

          3.1 拉發試驗(pull test)

          患者5 d內不洗發,以拇指和示指拉起一束毛發,大約五六十根,然后用輕力順毛干向發梢方向滑動。計數拔下的毛發數,超過6根以上為陽性,表明有活動性脫發;少于6根為陰性,可屬于正常生理性脫發。AGA患者往往為陰性,而活動性斑禿、急性或慢性休止期脫發、急性生長期脫發者的活動期可為陽性。

          3.2 毛發顯微像(trichogram)

          使用顯微鏡檢查拔下的毛發的結構和毛根形態,休止期脫發為杵(棒)狀發,而生長期毛發的發根不規則,附帶少許毛母質和內毛根鞘的組織。根據形態可以判斷毛發所處的周期,正常情況下,生長期毛發占70%。90%,退行期占2%以下,休止期約15%。此法主要用于鑒別和排除處于毛囊周期不同時期的脫發疾病,如生長期毛發松動綜合征和營養不良性生長期脫發。

          3.3 皮膚鏡檢查(dermoscopy)

          AGA皮膚鏡征象特點是毛發粗細不均,毛干直徑的差異>20%.還可見毳毛增多,女性AGA患者與男性患者相似,但毛干直徑的差異不如男性患者大,而以毛囊單位中毛發數目減少,即毛發密度減小為主。其他還有洗發試驗(wash test)和頭皮病理等檢查.有助于脫發的鑒別診斷。

          3.4 實驗室檢查

          一般來說。AGA診斷并不借助于實驗室檢查。然而.年輕女陛患者可進行性激素檢查和卵巢超聲檢查,以除外多囊卵巢綜合征,有彌漫性脫發時,可進行鐵蛋白和甲狀腺刺激激素(TSH)等檢查,以排除因貧血和甲狀腺功能異常導致的脫發。

          4 診斷和鑒別診斷

          根據脫發的特殊模式和家族史AGA診斷不難。必要時可進行輔助檢查和實驗室檢查。AGA需與下列疾病進行鑒別。

          (1)彌漫性斑禿女性的彌漫性斑禿容易與AGA混淆,應注意鑒別。彌漫|生斑禿發病快,拉發試驗陽性,可以發現感嘆號樣發。而AGA發病緩慢,拉發試驗陰性。

          (2)女性絕經期后前額纖維化性禿發閻常發生于絕經期后的女眭,前額出現發際線后退,類似于男性型脫發,可伴有頭皮以外的扁平苔蘚皮疹。

          (3)營養不良導致的脫發減肥治療、各種原因導致的缺鐵性貧血也可出現彌漫性脫發。

          (4)內分泌疾患如甲狀腺功能低下或亢進、甲狀旁腺或垂體功能低下等。女性更年期后,體內雌激素水平降低,也可以導致患者出現彌漫性脫發。年輕女性如果脫發伴有痤瘡、多毛

          癥、停經或男性化,應考慮有無多囊卵巢綜合征可能。

          (5)藥物性脫發許多藥物可以引起脫發,如維A酸類、特比萘芬等。

          5 治療

          由于AGA是一個進行性加重的過程,因此應當強調早期治療的重要性,一般治療越早。療效也越好。治療方法主要包括內用藥物、外用藥物和毛發移植等。一般推薦聯合療法。

          5.1 系統用藥

          5.1.1 非那雄胺用于男性患者。非那雄胺可抑制Ⅱ型50【一還原酶。抑制睪酮還原為DHT。使血循環和頭皮中的DHT濃度降低,從而使萎縮的毛發恢復生長。每日1 mg口服可使頭皮和血清中的DHT降低約70%。用法:口服1 mg/d,一般服藥3個月后毛發脫落減少.6~9個月頭發開始生長。連續服用1—2年達到較好療效;如需維持療效,須較長時間的維持治療。用藥1年后有效率達65%。90%,對前額部脫發的有效率低于頂枕部。推薦至少治療1年或更長,如治療1年后仍無明顯療效,則建議停藥。該藥一般耐受良好,不良反應發生率低且較輕。個別患者可出現性欲減退、陽萎及射精減少,多數在服藥過程中上述癥狀逐漸消失.如中止治療則上述不良反應可在數天或數周后消退。偶見射精異常、乳房觸痛和(或)腫大、過敏反應和睪丸疼痛。服用非那雄胺的男性,精液中不含或含微量非那雄胺,與妊娠婦女性接觸沒有導致男性胎兒畸形的危險?;颊呖诜悄切郯房煽s小前列腺體積,降低血清中前列腺特異抗原,中老年患者在篩查前列腺癌時應將(PSA)數值加倍。近年來,歐美有用較大劑量(2~3 mg/d)非那雄胺治療女性AGA成功的報道。

          5.1.2 螺內酯用于女性患者??蓽p少腎上腺產生睪酮。同時對DHT和雄激素受體結合有溫和的抑制作用。用法為40~200 mg/d,能使部分患者的癥狀得到一定改善。主要不良反應為月經紊亂、性欲降低、乳房脹痛。建議療程至少1年。治療中需注意查血鉀濃度。

          5.1.3 環丙孕酮


          用于女性患者,特別是并發痤瘡和多毛的患者,可用達英-35(含醋酸環丙孕酮2mg,乙炔雌二醇30μg),有較強的抗雄激素作用,月經周期第5~24d服用,每日1片,肝腎功能不全者及未成年人忌用。主要不良反應為性欲降低、體重增加等。

          5.2 外用藥物


          米諾地爾是有效的外用促毛發生長藥物,能刺激真皮毛乳頭細胞表達血管內皮生長因子,擴張頭皮血管,改善微循環,促進毛發生長。臨床上有2%和5%兩種濃度劑量1.0~1.5ml。平均起效時間為12周,用藥時間推薦半年至1年以上,男女均可使用,有效率可達50%~85%,以輕中度患者療效更好。如需維持療效,須較長時間的維持治療。常見不良反應為接觸性皮炎和多毛。毛發增多約在1年后減輕或消退,停藥1~6個月可完全消退。

          5.3 毛發移植


          毛發移植是將先天性對雄激素不敏感部位毛囊(一般為枕部)分離出來,然后移植到禿發部位。移植后的毛囊一般可以保持長久的存活。近年來隨著毛發移植技術的不斷改進,以毛囊單位分離毛胚的毛發移植技術日趨成熟和標準化。一般術后10~14d拆除供區縫線。移植后脫發只是暫時的。

          適應癥主要為4級以下的AGA,經過治療脫發已趨于穩定,枕部毛發較密,有足夠可供移植的毛發來源,經過正規藥物治療脫發已經得到控制或穩定,或脫發已有一定改善,但希望通過手術進一步改善者。

          毛發移植主要有兩種技術:毛囊切取移植技術(FUT)和毛囊抽取移植技術(FUE),可根據患者情況選擇。毛發移植的禁忌癥包括患嚴重的內臟疾病、供區毛發質量太差等。注意植發前和植發后均需要繼續口服或外用藥物以維持禿發區非移植毛發的生長狀態。

          5.4 其他


          藥物或手術治療無效的重度AGA患者可使用發片、假發等。


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