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        1. 頭皮銀屑病的治療進展

          牛皮癬吧 2021-08-25 07:27:33

          頭皮銀屑病的治療進展

          郭慶,熊慧

          (?中山大學孫逸仙紀念醫院,廣東廣州510120)

          皮膚性病診療學雜志?2012?10?19?卷第5?


          銀屑病是皮膚科的常見病、多發病,而頭皮是銀屑病的好發部位,其部位特殊,嚴重影響患者生活質量。頭皮銀屑病治療本身的復雜性加上缺乏循證醫學和雙盲的研究,使其臨床治療存在一定的挑戰性,但是總體而言我們對于頭皮銀屑病的認識和治療方法在不斷進步?,F就頭皮銀屑病的治療及其新進展作一綜述如下。

          1?臨床表現與病原學

          頭皮是銀屑病的好發部位,也常是最先受累的部位之一。50%??80%的銀屑病病人皮損累及頭皮,有25%?50%銀屑病病人皮損首先表現在頭皮,更有7. 3%?的病人以頭皮受累為主要表現。頭皮銀屑病的皮損為邊界清楚、覆有厚的鱗屑的紅斑,鱗屑表面混雜有皮脂及灰塵而呈灰黃色,剝離后為銀白色。皮損處呈束狀發,但毛發正常,在受累區域偶可見脫發。鑒別診斷方面,頭皮銀屑病首先要和脂溢性皮炎鑒別。有時候脂溢性皮炎與銀屑病無法區分,而且兩種疾病可同時存在。其他鑒別診斷包括濕疹性疾病、真菌病、扁平苔蘚、紅斑狼瘡、Sézary?綜合征,以及頭發過度護理的反應等。此外,皮肌炎病人頭皮受累時的皮損可與銀屑病相似。頭皮銀屑病發病的確切機制未知。人們猜測銀屑病好發于頭皮與頭皮組織的特性有關:?例如頭皮具有豐富的毛囊,提供了黑暗、溫暖、濕潤的環境,減少了環境中UV暴露,而通常UV?照射可以限制皮損的發展;?此外,頭皮皮脂腺豐富活躍,有利于促炎微生物的繁殖。有研究在頭皮銀屑病的皮損中分離出馬拉色菌,且該菌與頭皮銀屑病的嚴重程度有關。最近的一個報告發現累及頭皮是一個發展為關節型銀屑病的危險因素,提示頭皮受累不僅僅是流行病學和臨床相關,而且也可能是晚期發展為關節癥狀的一個預后性因素。此外,冰島的基因研究證實頭皮銀屑病與10?號染色體連鎖遺傳有關。

          2?頭皮銀屑病治療難點

          銀屑病本身就是一個慢性頑固的皮膚病,治療存在一定的困難。頭皮因其部位的特殊性,其治療相對復雜而具有挑戰性。首先,頭皮銀屑病給約50%?的病人帶來社交障礙,其中瘙癢和頭皮鱗屑為最常見的造成障礙的癥狀,因此滿足患者的社交需要是治療時不得不重視的問題。頭皮銀屑病患者想要快速、持久以及簡便的治療方式。然而,就目前的技術來說很難同時滿足這三個方面的需求。其次,目前頭皮銀屑病的治療以局部外用制劑為主。頭皮的皮脂腺密集而活躍,這些外用制劑尤其是親脂性制劑的生物利用度會受到皮脂腺和毛囊的影響,而且這些制劑使用時可能難以清洗,或者影響到頭發的外觀如油膩、干燥、變色,有時還合并有難聞的氣味,很難被患者接受。再次,頭皮銀屑病頑固且易于復發。通常當身體上其它部位的皮損治愈后,頭皮還會殘留有少許的皮損,停止治療后很容易復發使患者易于沮喪而影響治療的依從性。

          3?治療進展

          頭皮銀屑病治療尤其是長期治療中缺乏循證醫學和雙盲的研究。許多頭皮銀屑病的研究都由藥商贊助以期獲得FDA?對于某種藥物治療的許可,因此減弱了這些研究結果對于治療的指導意義。以下是臨床上常用的治療方案及新興的方案。

          3?1?局部治療

          3?1?1?角質溶解劑用于治療頭皮銀屑病的角質溶解劑有水楊酸(??2%)?、尿素( 10%??40%)?、α-羥酸、乙醇酸、間苯二酚。其中又以水楊酸最具代表性。水楊酸可以溶解細胞間膠質,水合表皮而破壞橋粒。此外,水楊酸還有防腐作用。在嚴重鱗屑或石棉狀糠疹中可以以3%?10%的濃度使用數天作為起始治療。因配伍禁忌,不建議與VitD3?衍生物聯合使用。在兒童中,因為容易引起水楊酸中毒而不建議使用。水楊酸治療頭皮銀屑病有很長

          的歷史,但其使用多是臨床經驗,缺少循證醫學的證據。焦油治療頭皮銀屑病也是基于經驗的治療。由于煤焦油成分復雜,故其機制尚不明確。人體內的研究不能提供它能使皮膚或內臟惡性腫瘤增加的證據,但體外試驗和動物模型中的毒理學研究已證明粗制煤焦油有致癌的可能性,因此不推薦長期使用濃度超過5%?的焦油。和標準治療相比,焦油香波可以延長頭皮銀屑病的緩解時間,治療結束后緩解時間可長達13?個月。但目前既有的療效研究不滿足循證醫學的標準。此外煤焦油制劑還存在氣味難聞及易染色的缺點?,F在焦油制劑的工藝一直在改進以提高其利用度和使用的簡便性。目前有一種新的泡沫劑型的制劑,幾乎沒有味道,呈黃綠色,不易使頭發染色。

          3?1?2?地蒽酚地蒽酚用于尋常型銀屑病的治療已超過80?年,效果明顯,尤其是對于頑固性的頭皮銀屑病效果佳,且使用后的緩解期相對來說較長。但其具有一定限制性,如皮膚刺激、皮膚變色、衣物染色以及氣味難聞。如果患者順應性好的話,1%??3%的地蒽酚乳膏可以作短期治療應用。在最近的一項64?例病人為期3?周的前瞻性研究中,發現地蒽酚的沐浴油對于改善PASI?評分顯著優于其他劑型。因此住院病人推薦0. 05%??3%?的地蒽酚,門診病人推薦沐浴油,尤其是頑固的頭皮銀屑病患者。在治療過程中,應告知患者可能出現的頭發變色,避免接觸眼睛,應用后需充分洗手。

          3?1?3?局部用糖皮質激素局部外用糖皮質激素對于各種嚴重程度的頭皮銀屑病都有效,且這些研究都有很高的證據級別。臨床上有各種類型的糖皮質激素制劑可供選擇。選擇時應避免酒精賦形劑,因為該劑型會使頭皮干燥,加重瘙癢或增強炎性組分效果。此外,糖皮質激素的安全性備受關注。既往認為糖皮質激素長期用藥可能發生諸多副作用如萎縮、毛細血管擴張、藥物耐受,因此只能短期或者間斷使用。起初認為糖皮質激素的軟膏比其他劑型更有效,但最近研究發現新的劑型如洗劑等實際上能增加活性成分的皮膚穿透力。近年來針對頭皮銀屑病開發出各種新的劑型。例如相比于丙酸氯倍米松溶液,泡沫劑型可以增加0. 05%?的丙酸氯倍米松的吸收。又一項241?例病人4?周開放性研究發現在使用0. 12%?的戊酸倍他米松慕斯的治療組中,88%的病人的鱗屑完全或幾乎緩解,而標準局部洗劑治療組只有66%,這說明慕斯組可能比標準的局部洗劑給藥有效,但要注意,該研究是一項開放、交叉給藥的研究,意義有限。此外研究證實每天使用一次的0. 05%的氯倍他索香波對頭皮銀屑病迅速起效,連續四周使用未影響HPA,隨后加拿大的CalePsostudy證實在長達七個月的研究中,氯倍他索香波治療組未出現HPA?軸抑制,亦無證據顯示香波治療組皮膚萎縮或毛細血管擴張的發生率高于對照組。

          3?1?4 VitD3?衍生物VitD3?衍生物自1992?年起就用于銀屑病的局部治療,最具代表性的藥物是卡泊三醇和他卡西醇。VitD3?衍生物具有抑制角質形成細胞增殖和促進角質形成細胞分化成熟及抑制炎癥等藥理作用,是比較新的治療頭皮銀屑病的藥物。這類藥有關的研究數據最多,包括長期和短期用藥的療效觀察??傮w上說,VitD3?類似物的療效次于高效糖皮質激素如丙酸氯倍米松。然而它們沒有快速耐受的風險,因此適合長期使用(?最多可以使用12?個月)???ú慈既芤?/span>( 50?μg /mL)?和乳膏( 50?μg /g)?使用52?周后,中至重度銀屑病病人的比例由72%?降至21%。單獨使用卡泊三醇治療頭皮銀屑病的有效性在三個短期研究中亦被證實。在一個4?周的研究中,每天兩次使用卡泊三醇溶液( 50?μg /mL)?比安慰劑明顯改善銀屑病評分。在另外兩項未設對照組的8周研究中,每天兩次外用卡泊三醇可以明顯改善銀屑病癥狀。有研究比較50?μg /mL?卡泊三醇和1%?戊酸倍他米松的療效,兩者使用6?周后銀屑病的癥狀評分各降低了3?分和3. 9分,有效度相當。應該注意的是在臉部用藥初期可能會引起燒灼感和刺激癥狀,但是如果與糖皮質激素聯合使用,其刺激癥狀將大大減輕。和局部用糖皮質激素一起,VitD3?衍生物被認為是頭皮銀屑病治療的首選局部治療藥物。

          3?1?5?聯合治療為了使糖皮質激素更安全有效,糖皮質激素常與其他外用制劑聯合。VitD3?衍生物卡泊三醇十分適合用于治療頭皮銀屑病,但其皮膚刺激性較大。有很多研究證實VitD3?衍生物與糖皮質激素聯用的效用高于單獨使用兩者之一,且聯合應用的安全性已得到證實。Meson等對銀屑病局部治療方法進行meta?分析發現只有局部應用糖皮質激素和VitD3?衍生物才對頭皮銀屑病有效。自從2001?年起,市面上也出現了兩者的復合制劑,如卡泊三醇和倍他米松二丙酸鹽的復合制劑用于治療非毛發處皮膚的尋常銀屑病。但最近,該復合制劑亦開始用于頭皮銀屑病的治療。在一項25?例頭皮銀屑病病人的小范圍研究中,每天使用一次卡泊三醇和倍他米松二丙酸鹽復合軟膏,2?周后,癥狀評分由8. 3?的基線水平降至3. 5?分,6周后降至2. 6,12?周后降至3. 2?。但這個研究同時發現一半以上的病人對使用該軟膏后出現的油膩、必須清潔頭發及使用不方便等表示不滿意。此后又新出現了一種卡泊三醇和倍他米松二丙酸鹽凝膠制劑用于頭皮銀屑病治療。在一個8?周的Ⅱ期研究中,該新型復合制劑比單獨的倍他米松二丙酸鹽凝膠制劑更迅速地緩解癥狀,并且有92. 5%的病人認為治療有效,而倍他米松組只有82. 6%的病人覺得治療有效。該復合制劑在癥狀緩解后即可停藥,而復發時又可繼續用藥,在長達52?周的觀察期內安全和有效。此外,一項研究發現0. 25%?的吡硫翁鋅氣霧劑可以增加0. 05%?氯倍他索泡沫的有效性,但還未發現兩者的協調作用的證據。

          3?2?系統療法

          當局部治療失敗后,應該選擇系統治療方案。通常來說,頭皮銀屑病的好轉與軀干四肢的銀屑病的好轉聯系在一起。富馬酸脂、氨甲喋呤、環孢素A、阿維A?和生物制劑(?英夫利昔單抗,阿達木,ustekinumab,阿法賽特等)?都是系統療法可以選擇的方案。有許多研究數據支持這些系統療法在治療尋常型銀屑病中的有效性和安全性,但是沒有關于它們在治療頭皮銀屑病中的數據。當使用局部制劑治療頭皮銀屑病效果不佳時,還可以使用跨界射線療法??缃缟渚€療法,是使用類似X?線的電磁輻射,但其穿透力比較低。初步證實跨界射線療法是一種方便有效的治療方法。此外,有個別研究探討了光療治療頭皮銀屑病的作用,但UV?射線如何準確地照射在病變皮膚是一個難點。近年來研究者不斷在設備上改進,如研發出UVB?帽和在308 nm?準分子激光之前將頭發分開暴露皮損的吹風機。一些研究使用上述設備對頭皮銀屑病進行光療,發現光療對改善頭皮銀屑病的癥狀和體征有效。如近期一項研究比較了44?例頭皮銀屑病中使用UVB帽和戊酸倍他米松溶液治療的有效性,發現其3?周治療的療效相當,且使用UVB?帽的復發率較低。但總體來說現有的關于光療治療頭皮銀屑病的研究是小樣本、無對照的研究,其價值有限。就目前情況來看,UVB?PUVA?光療在頭皮銀屑病上的可行性較差。

          3?3?其他

          3?3?1?抗微生物治療主要是抗真菌治療,但其研究結果仍存在爭議。有報道說酮康唑對頭皮銀屑病有效,也有報道說伊曲康唑無效。在一項71?例頭皮銀屑病和脂溢性皮炎病人的開放性研究中,證實1%?的聯苯芐唑與40%的尿素軟膏聯合治療有效。

          3?3?2?頭發護理護理不當或搔抓會使病變持久存在。

          頭發護理主要是頭發清潔和減輕某些特定的治療副作用如頭皮干燥等?,F已有許多有針對性的商品,如吡硫鋅香波有高水平的抗菌活性等。在治療中,應該幫助患者選擇合適的護發產品。

          3?3?3?心理學干預療法Chen?的研究發現大約有51.1%的頭皮銀屑病患者因疾病持續或復發感到焦慮,40. 6%的患者倍感沮喪而為此煩惱。因此目前的治療還需重視頭皮銀屑病患者的生活質量及心理學干預。包括心理支持、疾病相關教育和護理訓練,可以改善患者的依從性,提高患者生活質量。

          4?小結

          頭皮銀屑病作為特殊類型的銀屑病,嚴重影響了患者的生活。目前來看,頭皮銀屑病的治療首選局部治療,現有的許多種局部治療方法治療作用不一,且這些治療方法由于染色、局部刺激、氣味等原因而不能被患者接受。局部用糖皮質激素和VitD3?衍生物被認為是頭皮銀屑病治療的首選局部治療藥物,兩者聯合應用更能提高療效,減少糖皮質激素快速耐受等的不良反應和VitD3?衍生物的局部刺激。此外可以長期使用的0. 05%?的氯倍他索香波,以及煤焦油泡沫劑型等新型制劑的研發都有助于治療頭皮銀屑病??傮w來說,不斷開發新的具有治療作用的活性成分、既有藥物的劑型改良及各種治療方案聯合是治療頭皮銀屑病的三大趨勢。相信在不遠的將來,頭皮銀屑病的治療定能達到滿意的效果。


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