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        1. 激光在口腔扁平苔蘚中的治療進展

          之齒 2021-09-12 15:38:02

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          作者:李曉靜,貴州醫科大學;劉寶珍,貴陽中醫學院第一附屬醫院口腔科;蔡揚,貴州醫科大學附屬口腔醫院牙周黏膜科

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          口腔扁平苔蘚(Oral lichen planus,OLP)是一種常見的口腔黏膜慢性炎癥性疾病,與皮膚扁平苔蘚相比,其發生更為頻繁且對治療更容易產生耐受。該病的臨床治療方法多樣,其中激光作為一種相對較新的物理療法,近年來已越來越多的應用于OLP的治療。根據激光對病變組織產生的生物效應不同,將目前用于OLP治療的激光療法主要分為強激光療法和弱激光療法。

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          1.弱激光療法

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          1.1弱激光療法的原理:

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          弱激光療法,也稱低能量激光療法(low-level laser therapy LLLT)。它是一種非手術療法,不會對組織造成不可逆損傷。其治療原理可概括為以下幾方面:

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          1.1.1鎮痛作用

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          LLLT通過釋放局部神經遞質如血清素,在外周內源性阿片樣物質受體的介導下刺激內啡肽釋放和減少炎癥細胞來減少神經性疼痛,同時,其還能抑制傳入性纖維信號的傳導,從而達到抑制疼痛的作用。

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          1.1.2促進愈合作用

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          LLLT照射可使光感受器細胞色素C氧化酶活性增加,從而增加線粒體呼吸或ATP合成,提高組織的攝氧,加快組織的新陳代謝,促進病變組織的愈合。此外,LLLT還通過增加堿性成纖維細胞生長因子和角化細胞生長因子的產生,加速肉芽組織的形成并誘導再上皮化,使之形成正常的上皮結構。

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          1.1.3消炎抑菌作用

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          LLLT照射增加了ATP的合成,引起了環磷酸腺苷的升高,進而抑制TNF的合成,下調炎癥過程。此外,它還能夠抑制前列腺素E2的產生和環氧合酶1和2mRNA表達而產生抗炎作用。除了消炎,LLLT還能抑制口腔白色念珠菌等的生長。

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          1.1.4免疫調節作用

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          LLLT照射對免疫調節的作用具有雙向性,即既可產生免疫刺激作用,又可產生免疫抑制作用。其作用的不同與激光的照射劑量和機體的狀態有關。激光在行照射治療時,隨著照射量的增加(或在照射功率一定的條件下,隨著照射時間的延長),其免疫促進作用先增強后減弱,直到可能變為抑制作用。LLLT治療OLP的方式屬于理療。當該療法應用于臨床時,存在以下禁忌證,如:急性出血性疾病、中風前癥狀、急性炎癥伴有膿毒癥狀,癌前病變等。

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          1.2弱激光療法的激光分類

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          1.2.1He-Ne激光器

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          He-Ne激光屬于原子氣體激光器,是波長為632.8nm的可見紅光,輸出方式為連續輸出,輸出功率從幾毫瓦到幾十毫瓦。該激光起初是通過穿刺入上肢淺靜脈進行血管內照射來治療OLP,后有研究發現該激光直接照射OLP病損組織,也可取得較好的療效。目前該激光主要用于治療糜爛型OLP,其推薦療法為:用功率密度10mW·cm-2He-Ne激光局部照射,每次5~10min,10次為一療程,每隔一療程休息7~10d。該激光的優點是與固體激光器相比,造價低廉。但由于該激光穿透深度不夠,顯效緩慢等缺點,在臨床應用中常作為OLP的一種輔助療法。

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          1.2.2半導體激光器

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          半導體激光器又稱二極管激光器,可輸出波長為630~980nm的可見紅光,輸出方式為連續和脈沖兩種,輸出功率從幾毫瓦到上百瓦。該激光在OLP中的應用多為弱激光且多用于糜爛型OLP的治療。關于該激光的臨床療效,Agha-Hosseini等分別用633nm、890nm的半導體激光與CO2激光對比治療糜爛和非糜爛型OLP,發現前兩者的臨床療效優于CO2激光。Kazancioglu等將808nm的半導體激光與臭氧、局部用地塞米松對比治療糜爛型OLP,得出后兩者的療效優于808nm半導體激光,但在隨訪中后兩者出現復發。Dillenburg等將630nm半導體激光與局用氯倍他索對比治療糜爛型OLP,發現前者更有效并能防止其復發。而Jajarm等將630nm半導體激光與局用地塞米松對比治療糜爛型OLP,發現兩者的療效無明顯差異。推測以上原因,可能與研究中所選用的激光波長、參數設置、照射方法等不同有關。

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          由于半導體激光具有體積小、重量輕、效率高、便于調試、壽命長等優點,使得其在低強度激光療法中應用最多。但該激光目前治療OLP仍然缺乏統一的治療方案且它的性能受溫度影響大,發散角大,方向性較差。

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          1.2.3Nd:YAG激光器

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          Nd:YAG激光屬于固體激光器,是波長為1064nm的近紅外光,輸出功率從幾毫瓦到100多瓦不等,輸出方式為連續和脈沖兩種。臨床上治療OLP常用脈沖型Nd:YAG激光,其單個脈沖的熱穿透作用深度較小,不會引起深部組織的損害。治療的方式多傾向于LLLT,但也有研究使用高功率的該激光對OLP病變組織進行凝固照射,雖有療效,但卻出現了局部病損組織水腫、疼痛加重及皮下出血的不良反應。在臨床療效上,該激光多用于糜爛型OLP的治療且認為該激光聯合藥物治療較單純的激光或藥物治療效果更佳。

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          胡媛媛等將脈沖Nd:YAG激光聯合康復新治療糜爛型OLP,發現聯合治療的遠期療效優于單純的激光治療,同時也發現該激光短期療效優越。胡愛平等將脈沖型Nd:YAG激光聯合白芍總苷治療糜爛型OLP,發現聯合治療在改善臨床癥狀及病損大小方面均優于單純的藥物治療。雖然如此,但有關該激光療法的臨床試驗仍然較少,且大多數不符合隨機對照試驗原則。因此,目前該激光治療OLP仍缺乏一個可靠的治療方案。Nd:YAG激光的優點是光纖可以彎曲成一定的角度,便于口腔各部位的治療,且能立即緩解疼痛。但該激光治療時需要嚴格把握其參數設置及操作方法,否則將導致病變組織的水腫,疼痛加重,更嚴重者導致病變組織難以愈合。

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          1.2.4光動力治療

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          目前將光動力治療(photodynamic therapy,PDT)歸屬于LLLT,原因在于它是在光敏劑的參與下導致的生物組織不可逆損傷,而不是由激光直接引起的。PDT是一種通過光敏劑選擇性積聚在需要治療的靶細胞,經過特定光源的照射,使得敏化劑吸收光能,然后在生物體內分子氧的存在下產生有毒氧物質,引起靶細胞破壞,膜裂解和蛋白質失活的一種光化學療法。PDT在臨床上最先用于腫瘤的治療。有研究發現將PDT用于治療OLP也可取得較好的療效。

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          Kvaal等對14例糜爛與非糜爛型OLP患者進行一次PDT治療后,發現其病損及臨床癥狀都得到了持續性的改善且未見復發。而Jajarm等將PDT與局用地塞米松對比治療糜爛型OLP,卻發現后者療效優于前者。此外,PDT治療需要用到光敏劑以及與之相匹配的照射光源。目前臨床試驗報道PDT的照射光源多用600~660nm的二極管激光,光敏劑則為卟啉化合物衍生物(5-氨基酮戊酸)或吩噻嗪類染料(甲苯胺藍)。有關PDT的療法,由于現有的臨床試驗所使用的光敏劑、照射光源、參數設定、操作手法等不同,使得目前還無法得出PDT治療OLP的統一方案。PDT的優點是對其發炎組織具有選擇性毒性,能夠誘導炎性增殖細胞的凋亡且無明顯的毒性累積。但在PDT治療過程中或治療后一周內,患者會出現治療區域的疼痛或燒灼感,此外,還有靜脈使用光敏劑所帶來的皮膚光毒性及少數個體對光敏劑的過敏等。

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          2.強激光療法

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          2.1強激光療法原理

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          強激光療法,也稱手術治療。其治療OLP的原理是通過強激光作用于病變組織,使得炎性浸潤的病變組織凝固、氣化,從而去除病變,代之以新生的黏膜上皮修復。也有研究稱強激光的高能量傾向于殺死循環T細胞,從而消除由T細胞分泌的TNF-α,IL-1β,IL-6,IL-17,IL-22和IL-36γ等引起的炎癥級聯反應,達到治療炎癥性疾病的目的。

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          2.2CO2激光

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          CO2激光器屬分子氣體激光器,是波長為10600nm的中紅外光,輸出方式為連續和脈沖兩種,輸出功率從幾十瓦到數千瓦。目前該激光多用于非糜爛型OLP的治療。其推薦療法是在局麻下用功率為15-20W的CO2激光對病損區進行氣化治療,直到去除病變組織。Agha-Hosseini等對13名非糜爛型OLP患者進行CO2激光手術治療,結果顯示出85%的有效率。Magalhaes-Junior等對1例非糜爛型OLP患者用CO2激光治療,隨訪1年未見復發。此外,也有研究報道該激光治療糜爛型OLP也可取得較好的療效。CO2激光手術治療的優點在于與傳統的手術療法相比,該激光瞬間釋放的光熱能量在汽化組織的同時還能封閉神經和血管,減少疼痛、出血。另外還可對創口表面進行消毒,降低了術后感染的風險。但該激光在實際操作時,需要嚴格把握手術時間及汽化的組織深度,防止因局部組織能量太高,造成局部組織的水腫、疼痛及瘢痕的增加。

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          3. 308nm準分子激光

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          308nm準分子激光屬于氣體激光器,它可輸出紫外短脈沖激光,輸出功率從一百到兩百瓦。該激光治療OLP的方式與以上激光療法不同,其采用逐級加大能量的方式來照射OLP病變組織,既非理療也非手術治療。有研究稱該激光可誘導皮損中T淋巴細胞凋亡,對T淋巴細胞參與的疾病有獨特的療效。鑒于OLP的發病原理,有報道將308nm的準分子激光用于糜爛型OLP治療,但現有的臨床試驗顯示其療效不佳。此外,由于任何紫外線輻射都有致癌的風險,因此對于該激光治療OLP的有效性及安全性尚需進一步驗證。

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          4.總結與展望

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          綜上所述,激光治療OLP具有顯著的臨床應用潛力。特別是弱激光療法,減少了傳統局用皮質類固醇藥物治療所帶來的繼發性口腔念珠菌感染等副作用,它在促進病變愈合的同時,增加了患者的舒適度,充分體現了無創、舒適的現代治療理念。激光從20世紀發明至今,在口腔黏膜疾病中的應用越來越廣泛,其展現出來的治療優勢,在未來有著良好的應用前景。但目前,激光治療OLP仍存在局限,激光治療OLP的參數設置及操作手法無法達到統一和規范化。其次,激光器的價位較高,使得激光治療的投入成本較大。

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          除此之外,激光在疾病治療方面并不是萬能的,激光治療OLP仍屬于局部治療,當OLP的病變屬于重度糜爛且病情活動進展時,臨床上除了應用激光治療外,還需聯合全身用藥才能較好地控制住OLP的病情。值得注意的是,當OLP病變組織已癌變時,不能使用弱激光療法,否則會加速其癌變進展。激光治療OLP,無論是弱激光療法還是強激光療法,都需要把握好時間及照射劑量,否則會造成病變組織疼痛加重、糜爛長期不愈等不良反應。因此,激光治療OLP要達到安全、有效、統一的標準,尚需對其進一步的研究。

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          來源:李曉靜,劉寶珍,蔡揚. 激光在口腔扁平苔蘚中的治療進展[J]. 臨床口腔醫學雜志,2017,(10):635-637.

          來源:醫脈通

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