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        1. 口腔皮膚相關性疾病譜——免疫介導疾病

          CSDCMA皮科時訊論壇 2021-09-08 06:44:22

          Pablo Michel, MD?Ian T. Watson, BA?Jillian Frieder, MD?Elizabeth G. Wilder, MD John M. Wright, DDS?and M. Alan Menter, MD?Dallasand Bryan, Texas

          主題負責人:李福秋 ?吉林大學第二醫院

          審校:耿松梅 ?西安交通大學第二附屬醫院

          翻譯:常毓倩 ?空軍軍醫大學西京皮膚醫院

          學習目標

          在完成課程學習后,參與者應能夠認識到皮膚和黏膜組織包括G1紊亂和炎癥性疾病相關的重要性和緊密性,識別和鑒別多種皮膚病的黏膜表現,描述黏膜疾病表現在皮膚上的病理生理機制,反之亦然。

          公開聲明

          編輯

          參與本項繼續醫學教育活動的編輯以及本雜志所屬繼續醫學教育活動的所有內容確認人員和同行評議人員均無商業利益相關的財務關系。

          作者

          參與本項雜志所屬的繼續醫學教育活動的作者無商業利益相關的財務關系。

          策劃人

          本項雜志所屬的繼續醫學教育活動的策劃人無商業利益相關的財務關系。參與本項雜志所屬的繼續醫學教育活動的編輯專員和教育專員無商業利益相關的財務關系。

          摘要

          有許多疾病癥狀同時表現在皮膚和口腔黏膜上,因此,臨床工作中皮膚科醫師能意識到這之間的關聯很重要。在接下來的繼續醫學教育系列中,我們概括了有關免疫及炎癥參與口腔黏膜和皮膚發病的相關疾病。

          關鍵詞:慢性潰瘍性口炎;克羅恩??;免疫介導條件下;線狀IgA大皰性皮??;紅斑狼瘡;口腔黏膜類天皰瘡;口腔;口腔黏膜和皮膚疾??;副腫瘤性天皰瘡;尋常型天皰瘡;類風濕性關節炎;硬皮病。

          口腔解剖學

          正??谇唤Y構前壁為唇,側壁為頰,口腔底為黏膜和肌,后經咽峽與咽相續,頂為腭??谇话ù?、牙齦、牙齒、硬腭、頰粘膜及舌等器官(圖1)。唇有內部濕潤的唇紅,其上覆有未角化的復層鱗狀上皮及外部干燥的唇紅,唇紅緣將彼此分隔開。外部唇紅表面覆有復層角化鱗狀上皮。盡管某些部位是不完全角化的,頰部均覆有表面未角化的黏膜,齒齦、硬腭及軟腭軟表面覆有角化的復層鱗狀上皮(也稱咀嚼黏膜)。

          肉芽腫性多血管炎

          關鍵點

          • 肉芽腫性多血管炎既往稱為韋格納肉芽腫,是一種以抗中性粒細胞胞漿抗體為特點的免疫性疾病

          • 外觀像過熟草莓樣的增生性牙齦是本病的特征之一

          • 肉芽腫性多血管炎的治療可分為2期,即誘導緩解期及隨后的維持期

          病因

          肉芽腫性多血管炎(GPA)是一種以抗循環中性粒細胞胞漿抗體為特點的系統免疫性疾病1-6。針對蛋白酶3及髓過氧化物酶的抗中性粒細胞胞漿抗體,引起中性粒細胞的激活與降解7-9。所有年齡均可受累,其中以60至70歲最為常見6。目前,GPA的病因仍不清楚,可能的病因包括遺傳易感基因HLA-DPB1*0401、α1抗胰蛋白酶基因SERPINA及蛋白酶3基因PRTN3,及暴露于環境因素如感染和藥物等10,11。

          口腔臨床表現

          約≤62%的肉芽腫性多血管炎患者存在口腔受累,5-6%患者訴及口腔損害8。前上齒齦的增生是最常見的改變,類似過熟的草莓10,12。其它口腔臨床表現包括上顎和齒齦黏膜的疼痛性潰瘍,牙齒松動,拔牙后愈后不良,腦神經麻痹和腮腺腫脹1,6,8,10,13。表1顯示了肉芽腫性多血管炎的鑒別診斷。

          皮膚臨床表現

          超過50%的患者存在非特異性皮膚臨床表現,包括常見的四肢可觸及的紫癜、皮下結節、膿皰、水皰和瘀點(斑)10,12。在疾病活動期可見頭部血管炎所致脫發10。

          治療

          治療分為誘導緩解和維持期4,6,7,15,標準的GPA治療方案是糖皮質激素聯合環磷酰胺,可使系統癥狀在一周內得到控制7,8,15。病灶局部注射糖皮質激素可以緩解牙齦癥狀1。硫唑嘌呤和甲氨蝶呤是維持期的主要治療方案2,6,7,12。

          尋常型天皰瘡

          關鍵點

          • 尋常型天皰瘡以產生抗橋粒芯糖蛋白1,3的IgG型抗體為主要特點的自身免疫性疾病

          • 口腔、咽部及皮膚均可出現疼痛性大皰及未愈合的糜爛面

          • 治療應重在抑制自身免疫性抗體的生成

          病因

          尋常型天皰瘡(PV)是一組針對橋粒結構蛋白即橋粒芯糖蛋白1和橋粒芯糖蛋白3產生IgG型自身免疫抗體所引起的臨床少見型自身免疫性大皰性皮膚病17,18。這些細胞間黏附分子的功能異常導致導致了表皮棘層松解19。盡管自身免疫性抗體產生的原因尚不明確,但已發現與HLA-DRB1*0402和HLA-DQB1*0503等基因遺傳易感性相關18-23。引起遺傳易感的誘發因素包括藥物、物理因素、病毒,激素及壓力等19,22,24。

          口腔臨床表現

          約70-90%的PV患者初發皮損始于口腔黏膜25。遭受摩擦創傷的部位如頰粘膜、上顎、下唇及舌頭最易受侵(圖2和圖3);然而,口腔的任何部位均可被累及21,25。大皰易破潰,形成不愈合的潰瘍面及剝脫性齦炎是本病的常見臨床癥狀,且經常伴有喉嚨痛、聲音嘶啞及吞咽痛等2,24,26-28。因為疼痛,口腔衛生不良和出血導致了牙菌斑的增加并促使了牙周疾病的進展20。

          皮膚臨床表現

          繼口腔臨床表現后,松弛性大皰可能發生在皮膚的任何部位,但頭皮,面部,腋下,軀干和腹股溝等部位易受累。由于皰位于基底膜上方,因此極易破潰,形成糜爛面和結痂17,22。PV患者易累及的黏膜還包括尿道,陰莖,外陰,宮頸和肛門等。體格檢查時??梢姷絅ikolsky征和Asboe-Hansen征,可提示PV的診斷17,22。直接免疫熒光顯示棘細胞間有免疫球蛋白IgG和補體C3的網狀沉積29。

          治療

          PV的傳統一線治療是口服高劑量糖皮質激素,其它的治療藥物包括硫唑嘌呤,環磷酰胺,甲氨蝶呤,環孢菌素和麥考酚酸嗎乙酯等免疫抑制劑也可應用,旨在減少糖皮質激素的用量。糖皮質激素不能抑制自身抗體的產生,因此療效有限。有研究發現靜脈注射免疫球蛋白在PV治療中取得了一些成功。最近,利妥昔單抗的應用也取得了很好的結果,使很多患者病情得到了有效治療30,31。

          黏膜類天皰瘡

          關鍵點

          • 黏膜類天皰瘡是由沿基底膜帶沉積的免疫球蛋白IgG、IgA及補體C3所引起的一組慢性自身免疫性大皰性皮膚病

          • 易受累的黏膜組織有口腔黏膜、鼻子,陰莖,外陰及肛門

          • 根據皮損是否超出口腔黏膜的分布將患者分為低風險和高風險治療組

          • 為減少自身抗體的產生和改善臨床狀況,免疫抑制治療是必不可少的

          病因

          粘膜類天皰瘡(MMP)黏膜類天皰瘡是一種慢性自身免疫性大皰性皮膚病。皰的形成歸因于沿粘膜和上皮基底膜帶IgG,IgA或C3的線性沉積32,33。該病通常發生于四十歲后,女性比男性更易受累。一些靶抗原已在半橋粒和基底膜帶被檢測到,每種疾病分型針對不同的靶抗原34-36。在HLA-DR4和HLA-DBQ1單倍型的患者中存在更高的MMP發生率37-39。

          口腔臨床表現

          牙齦是最常受累的部位,約占94%40患者可出現MMP。臨床上,口腔病變多表現為多發的紅斑基礎上的大皰,糜爛及潰瘍,可發生在口腔的任何部位,包括牙齦,頰粘膜,腭,咽,唇及舌頭40。大皰易破潰形成大而不規則的糜爛面,伴有淡黃色的邊緣及外周炎癥41(圖4)。值得注意的,這些皮損傾向無瘢痕性愈合。剝脫性牙齦炎是MMP患者常見的臨床表現,但是這只是MMP相關癥狀,并非特異性診斷癥狀40,42,43。此外出血,疼痛,吞咽困難及咽痛也是MMP的常見臨床癥狀41,44。

          皮膚臨床表現

          鼻腔,外陰,陰莖及肛門等粘膜組織也可形成瘢痕和更嚴重并發癥41,45。皮膚受累并不常見,可發生于≤25%的患者,并且僅限于面部,脖子,頭皮,腋下,軀干和四肢41,42,45。頭皮還可發生瘢痕性脫發46。

          治療

          根據皮損分布是否超出口腔黏膜,將患者分為低風險和高風險治療45,低風險組患者外用強效皮質類固醇凝膠足以有效減輕癥狀,但也可結合使用二氨基二苯砜即氨苯砜45??诜瞧べ|激素可應用于高風險組患者或對外用糖皮質激素無效的患者47,48。與尋常型天皰瘡類似,其他非糖皮質激素類藥物包括環磷酰胺,硫唑嘌呤,嗎替麥考酚酯,甲氨蝶呤和環孢素可單獨使用或聯合糖皮質激素使用41,49,50。在頑固性病例中,靜脈滴注免疫球蛋白和利妥昔單抗單獨或聯合使用,均取得了很好的療效51-53。

          副腫瘤性天皰瘡

          關鍵點

          • 副腫瘤性天皰瘡是一種嚴重的慢性大皰性自身免疫性皮膚病,與潛在的腫瘤及針對橋粒芯糖蛋白和黏附斑蛋白家族抗原的免疫球蛋白IgG相關

          • 幾乎所有患者均可出現口腔損害,隨后可在皮膚組織出現松弛性大皰

          • 治療方案的選擇應該考慮潛在腫瘤,自身免疫和皮膚屏障功能受累所致的并發癥等

          病因

          副腫瘤性天皰瘡(PNP)是臨床少見的威脅生命的自身免疫性大皰性皮膚病,常伴有淋巴細胞增生性腫瘤54-56。盡管有黏膜損害、存在針對抗橋粒芯糖蛋白及黏附斑蛋白家族抗原的IgG自身抗體和潛在的腫瘤可導致PNP發生,但仍缺乏明確該病特征的共識57-59。人類白細胞抗原HLA-DRB1*03等位基因與PNP的遺傳易感性相關。該病的發病機制尚不清楚,有5種可能的假說:(1)腫瘤自身抗體的產生61;(2)腫瘤抗原的交叉反應性62;(3)表位漂移62,63;(4)高水平的IL-664;(5)T細胞介導的發病機制65,66。

          口腔臨床表現

          在幾乎所有的PNP患者中都可以看到口腔病變,通常第一癥狀是伴有疼痛性口腔炎54,56。臨床表現多樣,最典型的癥狀為發生在鼻咽、舌頭、食管粘膜或常延伸至鼻咽部粘膜的長期疼痛性紅斑基礎上的糜爛或潰瘍67。與PV不同,PNP病變并不表現為淺表糜爛,而是多數呈壞死54。

          皮膚臨床表現

          松弛性大皰常繼發于粘膜損害后。由于皮膚表現的異質性,有5種臨床變異型已被證實:(1)天皰瘡樣,(2)類天皰瘡樣(3)多形性紅斑,(4)移植物抗宿主疾病樣(5)扁平苔蘚樣68。病變可發生于皮膚的任何地方,但更好發于軀體上部。陰莖或陰道黏膜也可能受累69。

          治療

          治療方法必須首先考慮潛在的腫瘤以及自身免疫性疾病和并發癥等。切除腫瘤是必需的,這樣可減少血清IgG自身抗體滴度70。高劑量糖皮質激素是傳統治療的一線用藥56。硫唑嘌呤,環孢菌素和霉酚酸酯的聯合使用可減少糖皮質激素使用劑量56,71-73。美羅華和靜脈注射免疫球蛋白已在一些患者中取得成功68,74,75。對于皮膚屏障破壞繼發的感染和疼痛,應適當使用抗生素和止痛藥。

          線狀IgA大皰性皮病

          關鍵點

          • 線狀IgA大皰性皮病是由沉積在基底膜帶透明層的線狀IgA引起的自身免疫性表皮下大皰病

          • ?80%患者口腔被受累,特征性的皮膚表現為四肢伸側、臀部和生殖器部位形成的領圈樣皮損

          • ?線狀IgA大皰性皮病對氨苯砜治療反應好,對療效不佳的病例可選用糖皮質激素、硫唑嘌呤或環磷酰胺

          病因

          線狀IgA大皰性皮病(LAD)是由沉積在基底膜帶透明層的線狀IgA引起的自身免疫性表皮下大皰病。本病可發生于任何年齡,有兩個發病高峰,一是<5歲的兒童,另一個>60歲的老年人22,76。該病為特發性,但可以通過感染、紫外線輻射,藥物或腫瘤等誘發77,78。萬古霉素是藥物誘導發病機制中最最常見的79。自身抗體IgA可靶向定位于基底膜帶透明層的多種抗原80。此外也有研究表明LAD與HLA單體型B8,CW-7和DR3相關81。

          口腔臨床表現

          具有皮膚損害的患者中約≤80%的患者被報道存在口腔受累。其臨床表現嚴重程度可能從少數皮損到重度累及。繼扁桃體,頰粘膜,舌頭和牙齦后軟腭和硬腭是最常受累的部位82。大皰、糜爛及口腔黏膜潰瘍也可擴展到唇部。此外,剝脫性牙齦炎可單獨或合并上述皮損出現,且臨床上并不能與扁平苔蘚、天皰瘡及其它黏膜皮膚疾病引起的牙齦炎區分83。

          皮膚臨床表現

          皮損癥狀包括瘙癢,環狀丘疹,小皰或常發生在肘,膝,生殖器或臀等部位的簇集性緊張性大皰79。新皮損特征性的表現為環繞在舊皮損周的環狀或串珠樣丘皰疹。由于瘙癢引起的抓痕可導致結痂性丘疹。

          治療

          LAD通常對治療反應良好。氨苯砜可能是LAD治療的一線用藥,起始階段可通過低劑量控制大皰的形成79。對氨苯砜療效不佳的病例可選用糖皮質激素、硫唑嘌呤或環磷酰胺79。

          紅斑狼瘡

          關鍵點

          • 皮膚型紅斑狼瘡比系統性紅斑狼瘡更為常見

          • 口腔表現可廣泛發生于紅斑狼瘡譜系改變,包括黏膜皮損及非黏膜皮損

          病因

          系統性紅斑狼瘡(SLE)作為一種自身免疫性疾病可影響多種器官,包括皮膚。系統性紅斑狼瘡的發病機制尚不清楚,目前研究發現免疫微環境、遺傳及內分泌紊亂等多種因素均在其中發揮重要作用。全基因組關聯研究(GWASs)已經發現了許多候選基因。被認為最危險因素包括早期補體C1q、C4A、CB及C2的缺陷和TREX1的突變??购丝贵w幾乎在所有系統性紅斑狼瘡患者中呈陽性,抗雙鏈DNA抗體和抗Sm抗體在SLE中具有高度特異性84,85。

          口腔臨床表現

          系統性紅斑狼瘡患者中約有9%-54%的患者存在口腔受累,而在皮膚型紅斑狼瘡中此比例約占3%-20%86-89。盡管口腔潰瘍出現在美國風濕病學和系統性狼瘡國際合作診所分類標準中,但系統性紅斑狼瘡的口腔臨床表現多樣,包括紅斑,唇炎,蜂窩狀或盤狀斑塊,和扁平苔蘚樣皮損88,90。通常,患者可在頰粘膜、硬腭及唇部等部位出現多種口腔損害91。因為特征性的組織病理可幫助確診,因此臨床上常推薦行口腔黏膜組織病理活檢術并進行直接免疫熒光檢查92。

          皮膚臨床表現

          盤狀紅斑狼瘡是最常見的皮膚型紅斑狼瘡(CLE)亞型,其典型臨床表現為常發生在面部、頭皮和耳朵等部位的帶有毛囊角栓的鱗屑性紅斑、斑塊。由于表皮、真皮乳頭層和網狀層均被受累,因此盤狀紅斑狼瘡通常導致永久性瘢痕和萎縮86,92。

          亞急性CLE是一種光敏感和非瘢痕性的皮膚病,其臨床特征性表現為小的鱗屑性紅斑呈銀屑病樣和或環形。雖然亞急性皮膚型紅斑狼瘡具有光敏感性,但面中部皮膚通常不受累,而前胸上部和上肢伸側最常受累86,92。

          急性皮膚型紅斑狼瘡的典型臨床表現是蝶形紅斑。這種短暫的,雙側面頰部紅斑多由日光暴露引起,且通常與系統性疾病相關。受累皮膚通常表現為皮溫高、輕度水腫、毛細血管擴張和偶爾的表皮萎縮86,92。

          治療

          美國皮膚病學會指南對皮膚型紅斑狼瘡的建議是避免日光曝曬和使用防曬系數≥15的防曬霜。外用和皮損內注射糖皮質激素也在推薦之內。一線系統治療包括抗瘧藥,氨苯砜和潑尼松93。強效中效糖皮質激素和鈣調神經磷酸酶抑制劑是所有皮膚型紅斑狼瘡亞型中最多見的外用療法94。盡管眾多療法存在顯著差異,但糖皮質激素和抗瘧藥仍然被認為是治療皮膚型紅斑狼瘡最有效的系統性治療。

          克羅恩病

          關鍵點

          • 克羅恩病最常受累的口腔部位包括唇、牙齦和前庭溝

          • 從這些皮損部位獲取組織標本并不復雜,且這些標本具有診斷性

          • 口腔皮損的治療通常與潛在的腸道疾病治療一樣

          病因

          克羅恩病病因不明,為貫穿腸壁各層的炎癥性病變。全基因組關聯分析已經發現至少71個易感基因位點,引起固有免疫和適應性免疫功能紊亂導致腸道共生菌的減少95,96。腸壁黏膜效應T細胞(Th1和Th17)和胸腺及誘導性調節性T細胞(nTreg和iTreg)的失衡不適當地招募淋巴細胞和上皮緊密連接蛋白表達的變化增加了腸壁滲透性。通常在易感人群中,最易誘發克羅恩病的環境因素是吸煙,可顯著加快本病進展的危險性97,98。

          口腔臨床表現

          回顧79例克羅恩病患者,發現在30歲前約三分之二的患者曾有過口腔損害,平均年齡為22歲99。最常受累的部位是唇、牙齦和前庭溝。最典型的臨床表現為唇、頰或面部的持久、質硬和無痛性腫脹96。腸道鵝卵石樣損害對應的口腔病變是前庭黏膜的波狀水腫或增厚,且此表現常伴有線狀或匐行性潰瘍100。潛在慢性炎癥通常會導致增生性牙齦炎,組織增生和息肉樣腫塊。此外,口腔臨床表現還包括口腔潰瘍,口角炎和舌炎。

          皮膚臨床表現

          皮膚表現包括肛周型克羅恩病,反應性病變(如結節性紅斑[EN]和壞疽性膿皮病[PG]圖5),營養不良相關皮膚改變和少見的轉移性克羅恩病。慢性和多樣的肛裂、竇道和瘺管是克羅恩病的典型癥狀,常發生在超過三分之一的患者中101(圖6)。結節性紅斑是重要且不依賴克羅恩病診斷,主要多見于女性,腸道外表現包括眼睛和其它受累器官,常并發壞疽性膿皮病。結節性紅斑表現為好發于小腿伸側的紫紅色疼痛性結節。組織病理學顯示,結節性紅斑表現為無血管炎的肉芽腫性小葉間隔性脂膜炎。壞疽性膿皮病是非感染非壞疽的皮膚潰瘍,其特征性的表現為脛前快速擴展中性粒細胞浸潤的疼痛性潰瘍。結節性紅斑與壞疽性膿皮病均未證實與炎癥性腸病的嚴重度相關98。

          治療

          在許多病例中,短期使用激素和抗腫瘤壞死因子制劑可快速緩解癥狀。聯合別嘌呤醇和甲氨蝶呤可使病情得到長期控制96??肆_恩病的口腔表現在治療其腸道癥狀時也可得到有效緩解102。每天2到4次,外用曲安奈德明膠和強效激素類凝膠直到潰瘍愈合可使癥狀緩解。腫瘤壞死因子抑制劑,尤其是英夫利西單抗的應用,已經在一系列病例中取得很好的療效,其中少部分病例被報道在獲得很好療效的同時出現了頑固性黏膜潰瘍103。

          硬皮病

          關鍵點

          • 硬皮病患者主要的口面部臨床表現為口周皮膚緊縮,牙周膜的變寬及口干

          • 治療主要集中在受累的內臟器官,對皮膚癥狀的治療改善通常不太明顯

          病因

          硬皮病發病機制不詳,化學物質或病毒感染是影響疾病易感性的環境因素。最強的遺傳易感因素包括HLA-DQ7、HLA-DR2、HLA-DQA1*0501和HLA-DQB1*0301104。白人全基因組關聯分析已鑒定出的易感基因位點包括CD247、干擾素調節因子-5和信號轉導和轉錄因子-4105。

          口腔臨床表現

          硬皮病口面部臨床表現更易發生于女性(84.5%),平均年齡為40.2歲,一般平均于系統性疾病診斷10年后出現口腔損害106,包括張口受限(63.4%)、牙周膜增生(63.4%)、口干(63.4%)、毛細血管擴張(36.2%)及骨損害(34.5%)等。事實上,缺牙的數目與口干、手功能減弱(指端硬皮病的主要表現)和胃食管反流病的發生顯著相關107。

          皮膚臨床表現

          硬皮病的分類標準108,雙手手指皮膚變薄并擴展到近側掌指關節,是一個重要的診斷標準,但不是硬皮病早期的重要診斷標準。許多患者早期表現為水腫,伴有手指的凹陷性水腫。指尖皮損包括通常由于鈣質沉著癥以及手指墊缺失導致的手指端潰瘍和凹陷性瘢痕(圖7)。雷諾現象是患者常予以抱怨的現象,通常會導致指端潰瘍。

          治療

          由于本病臨床表現的廣泛性,治療需個體化到具體的受累器官。對于雷諾現象的患者應該教育患者保持雙手暖和,避免吸煙及鈣通道阻斷劑和5型磷酸二酯酶抑制劑的應用。對彌漫性皮膚硬化和內臟受累的患者,治療的重心應集中在內臟器官,因為治療對皮膚變薄的改善通常療效甚微109,110。對伴有牙周疾病的硬皮病的治療方案等同于其它患者106。

          慢性潰瘍性口炎

          關鍵點

          • 特征性表現為口腔疼痛

          • 診斷標準:受損組織的直接免疫熒光

          • 羥氯喹是控制本病的首選藥物,即便在停用后仍能維持長時間的療效

          病因

          慢性潰瘍性口炎(CUS)發病機制不詳。體外研究表明針對蛋白ΔNp63α的IgG解釋了基底膜帶處上皮的分離,這在臨床是其特征性的表現111。直接免疫熒光仍是該病的主要診斷標準112?;顧z標本中的經典表現為沉積于上皮基底層及周圍的斑點或顆粒狀IgG,常呈鱗狀上皮抗核杭體的分布模式(圖8)113。

          口腔臨床表現

          慢性潰瘍性口炎典型臨床表現為口腔任何部位發生的慢性疼痛性口腔潰瘍,其中舌體、頰部粘膜及牙齦是最常受侵的部位114。常見臨床癥狀為進行性疼痛的牙齦紅斑損害并伴有口腔黏膜糜爛或潰瘍性損害。

          皮膚臨床表現

          回顧35例患者,僅有5.1%的患者出現皮膚損害114。其皮膚臨床表現在一些患者中報道類似于扁平苔蘚。且其皮膚免疫熒光表現類似。

          治療

          慢性潰瘍性口炎與其它潰瘍性口炎的治療不同的是,糖皮質激素的使用在慢性潰瘍性口炎中收效甚微。相反,慢性潰瘍性口炎對羥氯喹有較好的反應,約70%的患者甚至在停用羥氯喹治療后仍能使該病達到完全緩解或不發病的狀態114。副作用如視網膜病、再生障礙性疾病貧血、粒細胞缺乏癥和肌病等,應密切監測。

          類風濕性關節炎

          關鍵點

          • 類風濕性關節炎最常見的口腔表現為是Sj?ren綜合征,顳下頜關節功能障礙和牙周疾病

          • 對口腔表現的治療是與對系統疾病的治療一樣,用改善病情的抗風濕藥物早期的積極態治療疾病緩解抗風濕性關節炎毒品

          病因

          類風濕性關節炎(RA)是基因與遺傳間的相互作用引起的自身反應性滑膜炎癥。引起類風濕關節炎易感及嚴重的基因為Ⅱ類主要組織相容性分子,其中HLA-DR4最為重要115。吸煙通過瓜氨酸化修飾蛋白,引起抗瓜氨酸蛋白抗體的產生,隨后通過結合補體引發炎癥116。一旦免疫反應啟動,滑膜組織就變的具有侵襲性降解軟骨和骨,引起類風濕關節炎特定體征和癥狀。

          口腔臨床表現

          口腔臨床表現包括繼發眼結膜-口腔粘膜干燥綜合征、口干、顳下頜關節功能障礙、牙周疾病和甲氨蝶呤導致的潰瘍。癥狀性口干和繼發性眼結膜-口腔粘膜干燥綜合征發生于≤30%的類風濕性關節炎患者117,118。不同的研究表明>50%的類風濕關節炎患者有顳下頜關節功能障礙119,120。一項包括57位類風濕關節炎患者和52位正常健康對照的臨床研究表明,調整年齡分組后類風濕關節炎與牙周炎有顯著相關性121(比值比為5 8.05 [95%置信區間,2.93-22.09])。

          皮膚臨床表現

          類風濕關節炎的主要皮膚臨床表現為類風濕結節122,質硬、疼痛的膚色損害,可單發或多發,易發生輕度感染部位的皮下深層,如前臂伸肌面、手指、枕骨、背部和腳后跟123。類風濕關節炎的并發癥類風濕血管炎發生率<1%124,可表現為潰瘍、瘀斑、紫癜、壞疽和指端足部潰瘍125,126。類風濕關節炎下肢潰瘍的發生率約10%的127。這些往往被認為是多因素的,其中血管炎和靜脈功能不全是最主要的原因128。

          治療

          因為大多數患者關節損傷發生在疾病早期129,130,推薦所有診斷為類風濕性關節炎的患者治療時盡早使用改善疾病的抗風濕藥物(DMARD)。經典的抗風濕藥物包括甲氨蝶呤、羥氯喹、來氟米特和柳氮磺吡啶。類風濕關節炎中使用的生物制劑包括TNF-α,白細胞介素-1受體拮抗劑:阿那白滯素、白細胞介素-6受體拮抗劑:托珠單抗(tocilizumab)和Janus激酶抑制劑:托法替尼。研究表明,靶向類風濕關節炎特異性靶點的治療比無明確靶點的治療更有效131-133。

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