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        1. 492期-口腔醫師必考12

          口腔醫學部 2021-05-29 07:42:19

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          口腔黏膜病


            正??谇火つ?/span>


          一、基本病理變化
          過度角化hyperkeratosis)
            過度角化也稱角化亢進,是指黏膜或皮膚的角化層過度增厚。在口腔黏膜指正常情況下有角化的區域角化層增厚或正常時無角化的區域出現角化。臨床上為乳白色或灰白色。

          組織學表現:
            過度角化在組織學上可分為過度正角化和過度不全角化兩種。
            過度正角化是角化層增厚,細胞界限不清,細胞核消失,形成均勻性嗜伊紅染色的角化物,伴有粒層增厚且透明角質顆粒異常明顯;
            過度不全角化為增厚的角化層中尚見殘留的細胞核,粒層不明顯。

            角化不良(dyskeratosis)
            角化不良也稱錯角化,是指在上皮的棘層或基底層出現個別或成群的細胞角化。角化不良有兩種情況:一種是良性角化不良;另一種為惡性角化不良。


          1.良性角化不良:出現在高度增生的上皮釘突中


          2.惡性角化不良:有時可見細胞核,細胞形態有異型性,見于重度異常增生、原位癌及鱗狀細胞癌,見于原位癌及鱗狀細胞癌。

            上皮異常增生可發生以下變化:
          1.上皮基底細胞極性消失
            正常情況下,上皮的基底細胞排列整齊,細胞的長軸即極性朝著一個方向?;准毎帕形蓙y、細胞及細胞核的長軸方向不一即所謂的極性喪失。


          2.出現一層以上基底樣細胞
            正常時上皮只有一層基底細胞,異常增生時可出現多層基底樣細胞。因為基底細胞是處于增殖狀態的細胞,基底細胞增多即意味著增殖細胞的增多。

          3.核漿比例增加

          4.上皮釘突呈滴狀
            正常時,上皮釘突近上皮表面處寬,近固有層方向窄。上皮釘突末端膨大即近固有層方向寬,意味著釘突處的細胞增殖過度。


          5.上皮層次紊亂
            正??谇簧掀?/span>:基底細胞長軸垂直于黏膜表面,棘層、粒層和角化層細胞長軸與黏膜表面平行,反映上皮分化成熟的規律。
            上皮細胞層次紊亂:意味著上皮分化和成熟過程的異常。


          6.有絲分裂相增加,可見少數異常有絲分裂



          7.上皮淺表1/2出現有絲分裂
            正??谇簧掀さ挠薪z分裂位于基底層及副基底層,隨著細胞向上皮表面的遷移,細胞失去分裂能力,最后在黏膜表面脫落。如果細胞在上皮較淺的部位仍保持分裂能力,說明上皮成熟的障礙。


          8.細胞多形性(細胞形態、大小不一)

          9.細胞核濃染

          10.核仁增大

          11.細胞黏著力下降
            口腔水平細胞之間借黏附分子互相緊密連接在一起,以保持上皮的完整性。細胞黏著力下降表現為細胞之間的間隙增大,細胞間橋消失。


          12.角化不良
            即在棘細胞層中單個或成團細胞角化

            上皮異常增生
            與癌前病變有關的個別細胞改變稱為非典型性,上皮總的紊亂稱為上皮異常增生。
            上皮異常增生可發生以下變化:①上皮基底細胞極性消失;②出現一層以上基底樣細胞;③核漿比例增加;④上皮釘突呈滴狀;⑤上皮層次紊亂;⑥有絲分裂象增加,可見少數異常有絲分裂;⑦上皮淺表1/2出現有絲分裂;⑧細胞多形性;⑨細胞核濃染;⑩核仁增大;細胞黏著力下降;在棘細胞層中單個或成團細胞角化。并不是以上12項均出現才診斷為上皮異常增生,根據以上項目出現的數目,而分為輕、中、重度上皮異常增生。

            基底細胞空泡性變及液化
            基底細胞內水腫,較輕時細胞稍增大,胞漿呈空泡狀,稱空泡性變;水腫嚴重時,細胞發生液化溶解,破碎,細胞排列不齊,基底膜不清,甚至消失。常見于扁平苔蘚和紅斑狼瘡。

            棘層松解(acantholysis)
            棘層細胞間張力原纖維及粘合物質發生變性、斷裂破壞,細胞間橋溶解而使棘細胞間聯系力松弛、斷裂,嚴重時失去聯系,解離,則在棘層形成裂隙或皰。此種病變見于天皰瘡等。

          皰(vesicle)
            黏膜或皮膚內貯存液體而成皰。皰凸出于黏膜,表面呈半圓形,周圍有的有紅暈。按內容物分水皰、血皰及膿皰;按大小分大皰直徑>5mm,1~3mm者為小泡,聚集成簇時稱皰疹??谇火つさ陌捰捎诮洺=邮軝C械刺激,所以皰形成后很快就破裂,且不結痂皮,這是由于口腔內經常有唾液濕潤的原因。





            在組織學上根據皰形成的部位可分:
          1.棘層內皰:天皰瘡、病毒性水泡
          2.基層下皰:類天皰瘡、多形滲出性紅斑


          糜爛和潰瘍
            上皮淺層破壞,未侵犯上皮全層叫糜爛??捎蓹C械刺激或藥物燒傷而引起,也可繼發于水皰破潰后,如皰疹。糜爛面一般鮮紅,表面平滑而濕潤,可有疼痛。以后由上皮細胞增生而痊愈,并不遺留瘢痕。

            黏膜或皮膚表層壞死而脫落形成凹陷為潰瘍。按其破壞組織的程度,可分為淺層潰瘍和深層潰瘍。淺層潰瘍只破壞上皮層,愈合后不留瘢痕,如復發性阿弗他潰瘍。而深層潰瘍則病變波及黏膜下層,痊愈后遺留瘢痕,如復發性壞死性黏膜腺周圍炎。




            潰瘍是多種多樣的,大小、數目、深淺均不一。檢查潰瘍時要注意邊緣是否整齊,有無倒凹;潰瘍面有無假膜形成;底部是平坦,還是有顆粒結節;基底部有無硬結;是否向四周浸潤。這些現象對于確定診斷及分析黏膜病特別是早期發現惡性病變都很重要。


            斑(macule)是黏膜或皮膚上的顏色異常,范圍一般較局限,大小不等,不高起,不變厚,也無硬度的改變,可為暫時性或永久性。
            紅色斑為黏膜固有層血管增生、擴張及充血。臨床上為了區別皮膚或黏膜紅色斑是充血還是出血,可用玻片壓迫法。如加壓后透過玻片的血色消失,則說明是充血,如加壓后仍有血色,則說明是出血。
            黑斑可由于上皮基底層的黑色素細胞增多;也可由于黏膜固有層有噬黑色素細胞存在;或含鐵血黃素存在;黏膜內有某些金屬顆粒沉積也可形成黑斑,如銀汞沉著癥,在吞噬細胞內血管壁的嗜銀膜及上皮的基底膜上均見棕黑色的細小顆粒。

          二、常見口腔黏膜疾病
          白斑 leukoplakia)
            定義:口腔黏膜表面顯著的白色斑塊,不能被擦掉,也不能診斷為任何其它疾病。



            疣狀白斑
            上皮疣狀增生,表現為上皮表面高低不平呈刺狀或乳頭狀增生,表層有過度角化,粒層明顯,棘層增生。

            上皮異常增生是指一片上皮組織發生紊亂,白斑伴有上皮異常增生時,其惡變潛能隨上皮異常增生程度的增加而增大。

            上皮異常增生可根據程度分為輕、中、重三級。



            重度上皮異常增生實際上就是原位癌。原位癌是指上皮層內細胞惡變,而基底膜尚完整,未侵犯結締組織。

            從組織學上觀察表明,當白斑癌變時,其上皮表層的角化呈現為過度不全角化層,過度不全角化病損通常較過度正角化病損的上皮要厚。非均質型白斑常與上皮異常增生、原位癌或鱗狀細胞癌相關。

            紅斑
            紅斑指口腔黏膜上出現的鮮紅色,天鵝絨樣斑塊,在臨床上和病理上不能診斷為其他疾病者。

            病理變化:口腔黏膜的紅斑雖然不如白斑多見,但在組織學上其惡性者所占的比例卻很高。
          ①均質型紅斑。
          ②顆粒型紅斑

          ①均質型紅斑在鏡下有的表現為上皮萎縮,有的為上皮異常增生或原位癌。

          ②顆粒型紅斑大多為原位癌或已經突破基底膜的早期浸潤癌,只有少數為上皮異常增生,這種類型的癌可以面積較大,也有的表現為多中心性生長。顆粒型形成的機制,就是上皮釘突增大處的表面形成凹陷,而高突的結締組織乳頭形成紅色顆粒。紅斑的表面上皮由不全角化層覆蓋,釘突之間的上皮萎縮變薄,結締組織中血管增生且擴張充血,因此臨床表現為紅斑。

          扁平苔蘚(Lichen planus,LP)
            較常見的皮膚黏膜病。大約有44%的扁平苔蘚患者伴有口腔黏膜病變,但口腔黏膜單獨發病者也不少見。

            體征:
            口腔扁平苔蘚臨床上主要表現為黏膜的白色或灰白色網狀或線狀條紋;舌黏膜主要表現為淺白色斑塊。

            病理改變
            鏡下所見:
          ①在黏膜的白色條紋處,上皮有不全角化層;在黏膜發紅區則無上皮角化。


          ②棘層增生者較多,也可見棘層萎縮。
          ③上皮釘突不規則延長,少數釘突尖端變成鋸齒狀。

          ④基底層:細胞液化變性,排列紊亂,基底膜界限不清,嚴重者可形成上皮下皰。


          ⑤固有層淋巴細胞帶狀浸潤(范圍一般局限于固有層)。


          ⑥在上皮的棘層、基底層或固有層可見膠樣小體或稱Civatte小體,呈圓形或卵圓形,平均直徑為10μm,為均質嗜酸性,PAS染色陽性呈玫瑰紅色,膠樣小體可能是細胞凋亡的產物。

            病理改變
            鏡下所見:
          ①在黏膜的白色條紋處,上皮有不全角化層;在黏膜發紅區則無上皮角化。
          ②棘層增生者較多,也可見棘層萎縮。
          ③上皮釘突不規則延長,少數釘突尖端變成鋸齒狀。
          ④基底細胞層液化變性,因此基底細胞排列紊亂,基底膜界限不清,液化明顯者可出現上皮下皰。
          ⑤固有層見淋巴細胞浸潤帶,浸潤范圍一般不達到黏膜下層。
          ⑥在上皮的棘層、基底層或固有層可見膠樣小體。

          慢性盤狀紅斑狼瘡
            紅斑狼瘡為結締組織病的一種,在臨床上可分為六個亞型,發生口腔頜面部的慢性盤狀紅斑狼瘡,是狼瘡病中最輕的一個亞型,以皮膚和口腔黏膜病變為主,多無全身損害。

            臨床特點:
          部位:先發生于皮膚、黏膜的外露部分
          表現:皮膚在紅斑的基礎上覆蓋白色鱗屑,當揭去鱗屑時,可見擴大的毛孔,在鱗屑的內面有呈棘狀突起的角質栓;



            口腔黏膜則為紅斑、糜爛、出血,在唇紅部可出血結痂。



            陳舊性病變有萎縮、角化并出現放射性條紋。

            病理變化:
            鏡下所見:
            上皮表面有過度角化或者不全角化。粒層明顯,角化層可有剝脫,有時可見角質栓塞;

            棘層萎縮變薄,有時可見上皮釘突增生、伸長;
            基底細胞發生液化變性,上皮與固有層之間可形成裂隙和小水皰,基底膜不清晰;


            結締組織:
            上皮下結締組織內有淋巴細胞浸潤,
            毛細血管擴張,管壁不整,血管內可見玻璃樣血栓,血管周圍有PAS陽性,管周有淋巴細胞浸潤;
            膠原纖維發生類纖維蛋白變性,纖維水腫、斷裂。



            免疫病理:基底膜區域有免疫球蛋白、補體沉積,主要為IgG或IgA;有時可見纖維蛋白或纖維蛋白原沉積,用熒光顯微鏡觀察見沿基底膜形成細絲狀或粗線狀的熒光帶。

            口腔黏膜下纖維化
            口腔黏膜下纖維化為癌前狀態,病因不明,可能與食辣椒、嚼檳榔等刺激有關,B族維生素和蛋白質缺乏也與本病有關。
            臨床上早期出現皰、潰瘍;后期黏膜變白、硬,觸診有黏膜下纖維條索。

          口腔黏膜下纖維化
            病理變化:主要變化為結締組織發生纖維變性。
            病變的發展可分為四個階段:
          ①最早期,固有層出現膠原纖維水腫,血管擴張充血,中性粒細胞浸潤;
          ②早期,緊接上皮下出現膠原纖維玻璃樣變性,其下方膠原纖維水腫,淋巴細胞浸潤;
          ③中期,固有層膠原纖維中度玻璃樣變,輕度水腫,淋巴細胞、漿細胞浸潤;
          ④晚期,膠原纖維全部玻璃樣變,血管狹窄或閉塞。上皮萎縮,釘突變短或消失。有時上皮增生,釘突肥大并可出現異常增生。

          天皰瘡 pemphigus)
            天皰瘡是一種少見而嚴重的皮膚黏膜皰性疾病,一般分為四型,發生于口腔黏膜者主要為尋常性天皰瘡。在疾病過程中約有90%的患者累及口腔黏膜。

            病理變化:
            天皰瘡的病理特征為棘層松解和上皮內皰形成。

            由于皰壁薄且脆弱易破,以及有周緣擴展現象,很難切取到完整的皰,但鏡下仍然見到松解的棘細胞,這種上皮細胞沒有細胞間橋,細胞腫脹呈圓形,核染色深,常有胞質暈環繞著核周圍,這種游離為單個或數個成團的細胞,稱為天皰瘡細胞(又稱Tzanck細胞)

            往往在皰底可見不規則的乳頭向上突起呈絨毛狀,這些乳頭表面均排列著單層的基底細胞。如將早期形成的大皰剪去皰頂,刮皰底組織進行涂片,用姬姆薩或蘇木精-伊紅染色,可觀察到這種天皰瘡細胞。

            在黏膜固有層可見中度炎癥細胞浸潤,主要為淋巴細胞和嗜酸粒細胞。

            尋常性天皰瘡:病理變化
            采用熒光抗體法進行直接免疫熒光染色,可見病變部位及鄰近上皮的棘層細胞周圍有免疫球蛋白如IgG或IgA以及IgM免疫球蛋白在細胞間的沉積。松解的棘細胞膜周圍亦可見翠綠色的熒光環。涂片染色也有相同結果。

          良性黏膜類天皰瘡
            良性黏膜類天皰瘡為皰性疾病,由于水皰發生于上皮下方,組織愈合后形成瘢痕,因而又稱瘢痕性類天皰瘡。

            病理變化:為基底層下皰,基底細胞變性,上皮全層剝脫,結締組織表面平滑,膠原纖維水腫,其中有大量淋巴細胞、漿細胞及嗜酸性粒細胞浸潤。晚期黏膜固有層纖維組織增生亦較多見。
            根據上皮剝脫后結締組織表面無殘留的基底細胞層,上皮內無棘層松解,故可與尋常性天皰瘡區別。

            直接免疫熒光檢測,可見病變組織及其鄰近的黏膜上皮區有免疫球蛋白及補體沉積,主要見于IgG、IgA、IgM和C3,與基底膜區的半橋粒相結合,可觀察到翠綠色的熒光帶沿基底膜區伸展。為抗基底膜抗體陽性,為本病的特異性診斷標志。

            根據上皮剝脫后結締組織表面無殘留的基底細胞層,上皮內無棘層松解,故可與尋常性天皰瘡區別。

          念珠菌病
            念珠菌病由白色念珠菌感染。嬰、幼兒營養不良,全身重度消耗性疾?。ㄈ缣悄虿?、血液病、腫瘤等),或長期大量使用廣譜抗生素、皮質激素、免疫抑制劑等,皆可誘發念珠菌感染。
            病理變化:黏膜病變一般為亞急性或慢性炎癥。念珠菌侵入組織,引起上皮表層水腫,角化層內有中性粒細胞浸潤,常形成微小膿腫。上皮棘層增生,上皮釘突呈圓形,基底膜部分被炎癥破壞。在角化層或上皮的外1/3處可見菌絲,菌絲與上皮表面多呈垂直型或呈一定角度,HE染色不甚清晰,PAS染色為強陽性。結締組織中有充血的毛細血管及大量淋巴細胞、漿細胞和中性粒細胞浸潤。

            急性假膜性念珠菌病的白色假膜在鏡下為上皮變性壞死,并有大量念珠菌的菌絲和孢子。病變處可作涂片檢查,方法為輕輕刮白色黏膜的表層,放置于清潔的載玻片上,滴加10%~15%氫氧化鉀(或氫氧化鈉)溶液,再加蓋玻片,放于光學顯微鏡下觀察菌絲及孢子。也可將涂片進行PAS染色,觀察其菌絲及孢子。

          肉芽腫性唇炎
            肉芽腫性唇炎的病因不明,有人認為此病與結節病有關,但未能證實。近來認為肉芽腫性唇炎是-羅綜合征的不完全型。
            病理變化:鏡下見上皮下結締組織內有彌漫性或灶性炎癥細胞浸潤,主要見于血管周圍,有上皮樣細胞、淋巴細胞及漿細胞呈結節樣聚集,有時結節內有多核巨細胞,類似結節病的組織學表現,在結節中心部位無干酪樣壞死。

            艾滋病的口腔表征
            艾滋病又稱獲得性免疫缺陷綜合征,簡稱AIDS,由人免疫缺陷病毒,簡稱HIV感染所致。
            艾滋病的口腔表征
            口腔念珠菌病
            口腔毛狀白斑
          HIV牙齦炎
          HIV牙周炎
            口腔卡波西肉瘤
            非霍奇金淋巴瘤


          (一)口腔毛狀白斑
            是最重要的與HIV感染密切相關的口腔病變。為發生于口腔黏膜的白色毛絨狀病變。本病通常發生于舌的外側緣,一般多為雙側(80%左右),其次見于頰、口底、軟腭及鼻腔黏膜,牙齦及扁桃體也可發生。肉眼觀察為白色毛絨狀表現,不宜被擦掉,有時可有潰瘍形成?;颊咭话銦o明顯癥狀,有時可有燒灼感、疼痛或味覺障礙。

            鏡下所見:口腔黏膜的上皮釘突肥厚并伸長,棘層明顯增生,表面為厚薄不均的不全角化,呈粗糙的皺褶或毛絨狀,多為過度不全角化形成的刺狀突起,有時可有脫屑??拷韺?/span>1/3的棘細胞層??梢娔[大的氣球樣細胞,可為單個或成簇狀排列,胞質淺染,一部分細胞空泡變性或在胞核周圍呈現環狀透明區。電鏡觀察在上皮靠近表層部位的細胞之間以及細胞的胞質內,可見大量病毒顆粒,這種顆??沙柿切位蚨噙呅?,也可出現于細胞核中,其直徑長短不一。
            上皮下結締組織內的炎癥不明顯,有時由于真菌感染,在菌絲周圍可見單核細胞常呈灶狀浸潤。



          致曾經那么努力的自己和你們

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          在這個世界上每個人都有不同的活法,有的人很優秀,當然也有的人沒有那么優秀。

          你想做棵茂盛的大樹,但你卻只是一株單薄小草;你想做一望無際的大海,但你卻只是一條小溪;你想做最耀眼的太陽,而你卻只是一顆閃爍的星辰。

          這個時候不要灰心,不要氣餒,因為你雖然沒有做到最好,但你已經發揮出了自己的優點。

          記得曾經我剛從體制內出來的那會兒,沒有給自己留一條后路和生存的余地,放棄了當時所謂的鐵飯碗,沒有了工資,沒有房子住,沒有飯吃,甚至連睡覺的床都沒有……

          幸好那時尚且可以睡在家里堆成一座座小山似的棉花上。一到晚上,棉花上的小蟲就會爬到鼻子里、耳朵里,和我同呼吸共命運。

          “在痛苦中掙扎著”,一點都沒有夸張。

          由于從體制內出來的太突然,家人的反對,親戚朋友的不理解,更好笑的是連鄰居看我的眼神都變得不一樣,是藐視還是取笑?真有種世界末日來到的感覺。

          落魄成這樣,已經顧不了一直視自尊心和臉面為第二生命的我,最后用剩下的工資租了鄰居閑置幾年的房子,每天從早到晚除了讀書還是讀書,參加各種考試。

          現在想來相當佩服自己當初的勇氣和堅決的信念!

          口腔醫學部

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