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        1. 犬馬拉色氏菌性皮炎和耳炎

          寵醫客 2021-09-09 14:36:07



          要點

          • 厚皮性馬拉色氏菌是犬常見的導致皮炎和耳炎的原因。

          • 臨床癥狀的發生是因為馬拉色氏菌能夠釋放毒素引發皮內炎癥。

          • 典型的臨床癥狀包括瘙癢、紅斑、鱗屑、蠟狀滲出物和苔蘚樣硬化。

          • 診斷馬拉色氏菌性皮炎最有效最簡便的方法是細胞學檢查。

          • 治療必須集中解決導致馬拉色氏菌性皮炎的潛在因素;局部療法既可用于治療也可用于維持,全身療法只適用于嚴重的反復發作的病患。

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          概述

          馬拉色氏菌,屬真菌,是皮膚共生生物,常見于犬貓的皮膚表皮,耳道內,鼻腔上皮,口腔黏膜上皮,肛周表皮,肛門腺以及陰部周圍等(1-4),而且甚至有報道說曾經在出生后3天幼犬的上皮中發現了真菌(5)。然而馬拉色菌也可以單獨引發皮膚疾??;常見的臨床表現形式包括色素過度沉著,油性皮脂溢,紅斑和不同程度的瘙癢(圖1)。

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          圖1.患有嚴重馬拉色氏菌性皮炎的雜交品種犬,可見嚴重的苔癬樣變,紅斑和脫毛。


          在犬身上分離出的最常見的酵母菌是厚皮性馬拉色氏菌(又稱犬糠秕孢子菌,厚皮性糠疹癬菌,犬屬馬拉色氏菌)。這一無菌絲體的微生物還是一個非脂依賴性,親脂性的腐生酵母菌,能在兩性之間以叢生或單極芽生的方式繁殖。而蠣殼馬拉色氏菌,限制馬拉色氏菌,史洛邦馬拉色氏菌,糠秕馬拉色氏菌(又稱為糠秕孢子菌)以及合軸馬拉色氏菌等卻都是脂依賴性的親脂性種屬,雖然也偶有從犬貓的皮膚或耳朵分離到,但還是比較少見(6)。

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          厚皮性馬拉色氏菌有明顯的遺傳多樣性;目前一共鑒定出來了7個種系型或菌株(1a到1g)(7);種系型1a是最常見的也是在大多數宿主身上發現的。到目前為止,還沒有發現哪一個種系型的馬拉色氏菌能夠直接影響健康,或造成皮膚損傷,同時人們還發現在同一個宿主身上,常常不只有一個馬拉色氏菌的種系型(8,9)。

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          發病機理

          馬拉色氏菌性皮炎的誘發因素很多,比如宿主的角質細胞的粘附機制和共生微生物的并發患病率,以及宿主的免疫應答能力。

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          對于馬拉色氏菌性皮炎來說,馬拉色氏菌對于犬的皮膚表皮角質細胞的粘附能力可能是導致疾病發生的重要原因。酵母細胞壁的主要成分是幾丁質(又稱殼多糖),葡聚糖,殼聚糖和甘露糖(1),還有對胰蛋白酶敏感的一些蛋白質或稱糖蛋白,而這些糖蛋白主要是負責粘附在犬體表的角質細胞上的。通常犬的上皮角質細胞表面都分布有一些以甘露糖基為軸的碳水化合物的殘留物,而馬拉色氏菌正好能專門分泌一種粘附這些殘留物的物質,稱為粘附素。

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          但有研究表明,這種粘附機制,并不適用于巴吉度犬(先天易感馬拉色氏菌)的馬拉色氏菌性皮炎的致病機理,但對于大多數其他犬種來說,正是這種粘附機制才導致了馬拉色氏菌性皮炎(10)。

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          厚皮性馬拉色氏菌性皮炎似乎和皮膚表皮的葡萄球菌有某種的共生關系,盡管目前還沒有證據證明先期的抗生素治療和馬拉色氏菌性皮炎有某種聯系。這兩種微生物都能合成各種生長因子和微生態調節劑,而且能夠互惠互利;因此當有馬拉色氏感染的同時常常也會發現大量的中間葡萄球菌和偽中間葡萄球菌的狀況(1,4,8)。實際上,40%的有馬拉色氏菌過度生長的犬都同時被診斷出患有金黃色葡萄球菌性膿皮病,這主要是由于兩種生物的共生關系(3,11)導致的。

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          酵母菌可以引發宿主一系列的免疫應答反應。體液免疫被激發,明顯可以看到的就是,和健康犬只相比,帶菌犬機體能釋放大量的抗體來對抗抗原-馬拉色氏菌(12,13)。然而,患有馬拉色氏菌性皮炎犬的IgA和IgG的升高,并沒有提供額外的對抗酵母菌感染的保護力。細胞介導的免疫功能或許比體液免疫功能更具有保護力。例如,巴吉度患犬和健康犬比較,淋巴細胞會減少,也無法抑制酵母菌的生長(14)。

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          另外一類可在犬身上發生的免疫應答是超敏反應或炎性反應。對于馬拉色氏菌性皮炎來說,由于酵母菌自己可以生存在表皮細胞的表層,因此機體對于各類酵母菌產物以及各類抗原的預反應似乎才是致病的主要原因(4,8)。由于酵母菌能粘附在犬的角質細胞上,同時分泌不同的物質,比如酵母細胞壁多糖,脲酶,蛋白酶,磷酸水解酶,磷脂酶(磷脂酶A2),脂氧合酶,磷酸酶,葡萄糖苷酶,半乳糖酶和亮氨酸氨基肽酶。這些致病因子可以改變皮膚局部的PH值,蛋白水解和脂解作用被激活,于是包括前列腺素和白細胞三烯類的類花生酸等致炎因子被釋放進皮膚內,于是誘發了炎癥和瘙癢(1,4,8)。此外; 和正常犬相比較,已經在原發性皮炎的犬只身上發現了更高含量的馬拉色氏菌特異性抗體IgE,而且主要針對抗原在45, 52, 56和65kDa大小的分子,這也進一步證實了酵母菌能引發超敏反應的潛力 (15)。

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          易感致病的幾個因素

          把正常共生存在的馬拉色氏菌轉變為具有致病性的幾個易感因素包括以下幾個:環境潮濕,皮膚皺褶,內分泌疾病,上皮角質化不全,遺傳傾向性,免疫功能缺失,過敏性疾病以及共生的葡萄球菌過度增殖。

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          潮濕對于馬拉色氏菌非常重要,尤其是在皮膚皺褶處和耳道內,而且潮濕的天氣也能提高疾病的流行發作。內分泌性疾病比如甲減,原發性和醫源性的腎上腺皮質機能亢進和糖尿病等情況都提高了適合酵母菌生長所需要的各類營養素。這些情況包括表皮層里脂肪酸濃度的改變,上皮角質細胞脂肪合成的異常,以及皮脂腺功能的改變(16,17)。美系可卡,獅子,英國賽特,西高地白梗,巴吉度,玩具和迷你貴賓犬,拳獅犬,澳大利亞絲梗,騎士查理王小獵犬,臘腸以及德牧犬似乎是有更高的馬拉色氏菌性皮炎的感染風險,這可能是因為這些犬種含有針對該病的遺傳組分(4,6,8)。IgA分泌功能異?;蚣毎閷бl的免疫功能,對于某些犬種也可以是發病的原因(2,4)。例如,和健康犬只相比較,經體外試驗結果表明,患有馬拉色氏菌性皮炎的巴吉度犬淋巴細胞數在對抗馬拉色氏菌時反而下降。這也證明了細胞免疫功能失調(14)。超敏反應的病例比如跳蚤過敏性皮炎,表皮食物副反應,以及原發性皮炎等都可以誘發犬只發生馬拉色氏菌導致的皮膚炎癥,最終表現為瘙癢。

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          總結一下,也就是說任何能破壞表皮上皮細胞角質層屏障的皮膚因素,不管是機械性的(比如瘙癢),還是生化機制的(比如內分泌紊亂;上皮細胞角質化不全以及免疫功能失調等因素),導致馬拉色氏菌釋放的毒素突破皮膚屏蔽,進入角質細胞下層的免疫系統,結果導致本來正常的酵母菌成了致病因素。

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          診斷

          臨床表現

          馬拉色氏菌性皮炎造成的皮膚損傷可以是局部(圖2)的或全身的。通常多發于溫暖,潮濕的部位比如唇頰部、耳道、腋窩、腹股溝、頸腹側、大腿內側、趾間皮膚、肛周、會陰周圍等皺褶部位(圖3)。臨床上大約70%的馬拉色氏菌感染的犬只還同時伴發其他皮膚疾病,比如金黃色葡萄球菌膿皮病,過敏,以及上皮細胞角質化功能紊亂等。皮膚的外傷通常在潮濕的夏天開始發作,而這個季節也是季節性過敏的高發時段-有的頑固病例甚至能一直持續到冬天。從以往的歷史記錄來看,病患對于糖皮質激素的反應一般。

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          圖2. 眼周發生馬拉色菌性皮炎的犬。

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          圖3. 患有馬拉色菌性皮炎的犬,伴發苔癬樣變,紅斑和脫毛

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          持續的臨床表現主要是瘙癢,又分為中等瘙癢和嚴重瘙癢(1)。臨床體格檢查所見也有很大差異,但最常見的是紅斑(圖4和5)和黃色/灰色粘附或不粘附的鱗屑,以及偶有粘附的結痂。其他的臨床表現還包括,粟粒性皮膚炎,趾間囊腫,爪床和爪的紅棕色變色(圖6),紅斑,斑塊和惡臭。繼發損傷,比如蠟樣或油脂樣滲出,苔蘚樣變,色素過度沉著,抓痕等有時也能看到。

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          圖4. 彌散型馬拉色菌性皮炎犬,常見紅斑。

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          圖5. 馬拉色菌性足皮炎。

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          圖6. 獅子犬的馬拉色菌性甲溝炎

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          馬拉色氏菌的鑒別診斷還包括以下一種或多種:淺表性金黃色葡萄球菌毛囊炎,蠕形螨,疥癬,皮膚真菌病,跳蚤叮咬性過敏,表皮食物副反應,接觸性皮炎,原發性皮炎,皮脂溢性皮炎,趨上皮淋巴瘤(對上皮細胞特具親和力)以及黑色棘皮病。很重要的一點是,如果要實現成功的病患管理,就要通過特異性診斷方法來排除每一個可能的鑒別診斷。

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          細胞學

          對于馬拉色氏菌性皮炎來說,細胞學檢查是最有價值的也是最方便的診斷方法(1)。獲得細胞學檢查用的樣本的方法有很多,包括淺表皮膚干刮法,封口膠帶或透明膠帶粘附法,直接按壓抹片法,棉簽涂抹等方法(1,4)。透明膠帶粘附法對于動物身體的很多部位都很適用,甚至已經干燥的病灶和一些油脂溢性病灶也適用。棉棒按壓涂抹取樣,非常適合耳道取樣,但明顯不如按壓抹片,膠帶粘附以及皮膚干刮法實用。主要是因為棉棒按壓涂抹取樣很難從皮膚取到酵母菌樣本(18)。取到的樣本用玻璃片通過熱固定(如果不是用透明膠帶取樣的)的方法固定在載玻片上,然后用羅曼諾夫斯基試劑染色。膠帶粘附法采集的所有樣本可以通過染色來制備,方法是把亞甲基藍滴入透明膠帶下方,然后在膠帶上方滴浸鏡油覆蓋,用于顯微鏡檢查評估。

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          在顯微鏡下,酵母菌通常是圓形或卵圓形的,但也可能類似于一個“保齡球”或“花生米”的形狀,可以個體單獨存在,也可以是一簇一群存在的,或者是粘附在角質細胞上的(圖7)。馬拉色氏菌的直徑大小在3-8μm之間,親脂性非菌絲體性腐生單極酵母菌,繁殖的方式是單極芽生,即從細胞壁的一側首先形成一個小小的瘢痕樣芽或頸圈樣芽,繁殖子就是從這里開始的(8)。做診斷并不需要特定數量的微生物,主要是因為在身體不同部位的酵母菌數量不同,而且不同品種的動物之間酵母菌的數量也不同。然而,有些研究指出,如果滿足下列一條,就可以診斷為馬拉色氏菌性皮炎:不管哪一種病料取樣方法取的樣本,只要每個高倍(400倍)鏡視野下發現有兩個以上的酵母菌時(4);每個油浸顯微鏡視野(OIF,1000倍)里有4個或以上的酵母菌(3);如果是透明膠帶法取樣,15個不同的OIF視野里發現10個以上酵母菌(2),或在每10個OIF視野里發現有一個或以上的酵母菌(11)。然而,對于懷疑是對酵母源性抗原有超敏反應的病例,如果只是發現了很少數量的酵母菌,那么也可以確診。

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          圖7.透明膠帶粘附法做細胞學檢查染色后所示馬拉色氏菌性皮炎(100倍率放大)。

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          細胞學培養

          對于馬拉色氏菌性皮炎利用細胞培養來診斷,目前還是爭議較多的研究。馬拉色氏菌性皮炎病例的細胞學培養是相對比較容易,由于馬拉色氏菌是非脂依賴性的,所以可以在32-37oC下,用沙氏葡萄糖瓊脂培養基來培養。有幾個菌株,可能比較難培養,那么這種情況下,如果能夠創造一個濃度為5-10%的二氧化碳環境,那么通??梢蕴岣叻蛛x頻率和克隆計數(19)。脂質依賴性和非脂質依賴性馬拉色氏菌都能生長的培養基是改良狄克遜瓊脂培養基和Leeming’s培養基(5,19)。如果需要定量培養真菌樣本,可以嘗試使用洗滌劑涂抹法和接觸板法等來實現(6)。這里要提醒大家的是,不管定量培養的結果如何,馬拉色氏菌由于是共生菌,所以,培養的結果可能只有一點或有時根本沒有任何實際的診斷參考意義。

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          活組織檢查

          活組織檢查對于馬拉色氏菌的診斷來說,并不具有特異性,這主要是因為只有70%的病例能在組織病理學檢查中發現馬拉色氏菌(圖8)。組織病理學變化包括上皮細胞角化不全,淺表血管周圍炎和間質性皮炎以及同時伴有不規則的增生、水腫,淋巴細胞的胞吐作用突出(CD3-陽性)以及皮下的肥大細胞蓄積(4)等。由于馬拉色氏菌是寄居在皮膚淺表角質細胞上的,所以在做活組織取樣時,有時候在取樣的過程中,有可能會把酵母菌去除了。在很多的皮膚病病例中,也可以在淺表上皮角質細胞表面發現酵母菌,但有的并不具有致病性;然而,如果在毛囊內發現酵母菌,則總是具有致病性的(20)。

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          圖8. 皮膚活組織檢查顯示馬拉色菌性內耳炎的組織病理學變化

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          皮內過敏試驗

          厚皮馬拉色氏菌的反應性通??梢酝ㄟ^皮內過敏試驗(IDAT)來評估。有人做過一個對比試驗結果表明,一組健康犬只和另外一組患有原發性皮炎但不攜帶馬拉色氏菌的犬只,同時做IDAT試驗,結果都對相應的抗原沒反應;但是對患有原發性皮炎同時又有馬拉色氏菌感染的犬只做相同的試驗,結果反應卻呈陽性。而46只參試犬中,有30%的犬還同時患有脂溢性皮炎(21)??梢愿鶕蘒DAT的結果來制定抗原特異性免疫療法,然而,這種方法卻不能用來診斷馬拉色氏菌性皮炎。


          治療反應

          對犬受損皮膚進行抗真菌治療時,如果發現厚皮性馬拉色氏菌數量異常增多,就可以確定需要做馬拉色氏菌的診斷(1)。有些犬只在做細胞學檢查時,可能結果并不顯著,但是卻對抗真菌療法反應比較敏感。正如前面所提到的,酵母源性抗原可以誘導某些犬只發生超敏反應,因此有時候數量不多的微生物也有可能是致病性的。

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          治療

          治療馬拉色氏菌性皮炎和/或耳炎,應該根據具體病例個體臨床癥狀的嚴重程度,有無任何其他伴發的疾病,寵物主人的配合程度以及其他的一些可變因素等進行綜合考慮。大多數的治療方案都是針對馬拉色氏菌細胞壁組成成分的。迄今為止,人們對于馬拉色氏菌療法失敗的機理還不是十分明確。這里值得一提的是以下這些無論是局部用藥物還是全身用藥物,在某些國家都有可能是標簽外使用的。

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          局部療法

          當病患和寵主的配合度都很高的時候,局部療法通常很有效。然而,對于一些大型犬,尤其是長毛犬,煩躁易怒的犬,以及老年或殘疾的寵主,局部療法也許并不是切實可行的選擇。局部療法尤其適用于一些局部病灶,比如耳道,臉部和尾部的皺褶處,趾間等,可以使用的產品包括膏劑,潤膚類的霜露,涂抹用的擦劑等。對于全身性的皮炎可以使用醫用香波來處理(4)。

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          對馬拉色氏菌局部治療用產品的有效成分見表1(1,3,4,22)。治療時應該每天使用兩次,然后減為隔天一次直到好轉。然而,最新的循癥系統評估總結表明,使用2%的咪康唑和2%的洗必泰藥浴,每周兩次連用三周而且不使用其他任何藥物,同時沒有足夠的證據支持有哪種局部療法可以單獨使用(22)。與此同時,在使用藥浴香波之前使用角質溶解劑,去油脂香波等,有助于移除病患身上過多的油脂和鱗屑,有助于提高藥用香波的療效。針對馬拉色氏菌性外耳炎用的耳藥,其主要成分大多是咪康唑,克霉唑,酮康唑或者是噻苯達唑,使用方法是每天兩次,連用2-4周。

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          全身療法

          如果局部療法無效,或者并不適用于該病患或該寵物主人,或許可以嘗試全身療法(表2)。唑類衍生物通過抑制羊毛甾醇14去甲基化酶(也就是細胞色素P450酶),從而阻止了羊毛甾醇轉化為麥角甾醇,而麥角甾醇是合成酵母菌細胞壁的主要成分。與此同時,唑類衍生物還能抑制酵母菌細胞壁內甲殼素的合成,細胞內甘油三酯和細胞膜磷脂的生物合成等(1)。酮康唑是最常用的,服用時最好同時給予高脂肪飲食,有助于藥物的吸收(1,6)。該藥物還具有抗炎效果,能抑制線粒體P450酶(1)。如果病患對酮康唑有禁忌癥,或治療無效,應該考慮使用三唑類藥物(1,22)。另外一個選擇包括丙烯胺抗真菌藥物,特比萘芬,同樣,在給藥的時候要同時配給高脂飲食有助于吸收(23)。由于親脂性和親角質性特性,三唑類藥物和丙烯胺類藥物都會長期滯留在皮膚內;那么這時可以考慮使用間歇沖擊療法。事實上,每周連續兩天使用伊曲康唑和特比萘芬的間歇沖擊療法,臨床證實對于某些犬只有效(6,24)。治療一周就可見效;然而,治療應該在臨床癥狀消失后還要持續至少一周,所以總共需要持續治療四周以上(1)。值得一提的是,抗真菌藥物灰黃霉素對于治療馬拉色氏菌性皮炎無效。

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          采用全身抗真菌治療之前,以及治療過程中的每隔2周或4周,都要監測血清肝酶和總膽固醇(1)。常見的副作用包括嘔吐,腹瀉,厭食,腹痛和肝毒性;如果出現以上任何副作用,應該停止使用該藥物。

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          預防

          患有馬拉色氏菌性皮炎的病患,如果潛在的致病因素不能夠很好的控制,復發是比較常見的;那么對于某些病患,每周或每兩周一次的局部藥用香波藥浴是很有必要的。間歇沖擊療法,只有因為副作用的顧慮,而又絕對需要口服抗真菌藥物的時候才考慮使用。最重要的就是,伴發馬拉色氏菌性皮炎的其他潛在因素也應該診斷并及時的治療。如果懷疑是過敏,要嚴格的控制跳蚤,和/或同時試用新蛋白或低過敏處方糧,來排除跳蚤和/或食物過敏的疑似病例,同時患有原發性皮炎的病患應該采用降低敏感性手段,或藥物管理。潛在的上皮細胞角質化失調,內分泌疾病,以及腫瘤都應該根據實際情況采取治療。對于有明顯的皮膚皺褶的病患,可以考慮通過手術療法來穩定病患預防感染。

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          人畜共患病

          動物源性的厚皮馬拉色氏菌很少傳染給人類。酵母菌可以從CSF,尿液,以及還在ICU中的初生體重較輕的新生兒血液中(照顧新生兒的員工家里有一條患有馬拉色氏菌性皮炎的犬(25))也可以分離培養出;嚴格洗手可以解決人畜傳染的問題。對于已經有皮膚炎癥的犬主,有被自己的愛犬傳染的潛在風險,所以在管理患有馬拉色氏菌性皮炎的病患時,應該加強執行衛生標準(1)。

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          結論

          馬拉色氏菌是皮膚瘙癢,皮膚炎癥,耳炎的常見致病原因。酵母菌釋放的毒素在某些犬只可誘發超敏反應,甚至有些犬只僅僅是攜帶有少數的酵母菌,就可以引發超敏反應。診斷還是需要通過臨床表現以及細胞學分析結果的支持做出判斷,同時結合針對抗真菌治療后病患的臨床反應以及細胞學變化。成功的管理馬拉色氏菌性皮炎和耳炎,需要針對病患個體的實際情況,采取局部療法和口服藥物相結合的方法來治療,同時還要治療其他的潛在致病因素。


          作者介紹

          Katherine Doerr,DVM,Dipl.ACVD

          皮膚病??漆t院,坎貝爾市,加利福尼亞州,美國

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          Dr.Doerr在2010年畢業于美國佛羅里達州立大學獸醫學院,畢業后她去了賓夕法尼亞大學的馬太瑞安獸醫醫院開始小動物的臨床輪崗實習,輪崗實習結束后她前往加州大學戴維斯分院繼續深造并獲得了皮膚病住院醫師資格。她目前在美國加州的一家私人皮膚病??漆t院工作。她的主要興趣領域是全身性疾病的超敏反應及全身性疾病的皮膚狀況。

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          本文由皇家寵物食品提供
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